TESI
FORUM PA NET n.8 di
martedi 20 febbraio 2001

Regionalismo e sanità

"Il Servizio Sanitario Nazionale continua ad essere considerato nazionale non per mera convenzione, quanto perché la sua regionalizzazione ed i relativi risultati appaiono per ora dipendere più da una storia applicativa discendente dal centro che non da un vero e proprio esercizio di governo locale e di applicazione di modelli differenti sviluppati localmente…." 

Qual è lo stato dell'arte e quali sono le prospettive di una compiuta realizzazione del federalismo in sanità? Una originale analisi del Forum per la Ricerca Biomedica del Censis mette a nudo vantaggi e svantaggi della devolution in sanità e, soprattutto, i limiti di un approccio che declina l'ipotesi federalista nei termini del "regionalismo". Nell'abstract che vi proponiamo sono sintetizzate le ragioni di fondo della opzione federalista nel settore delle politiche per la salute, da leggere in controluce rispetto all'analisi dei diversi modelli di sanità a livello regionale.Le posizioni a sostegno del federalismo in sanità si basano, in larga misura, sulla analisi degli elementi di natura economico-finanziaria, ovvero sulla constatazione che i fondi sanitari costituiscono gran parte dei bilanci regionali.

Certamente questo è un elemento fondante e sicuramente giustifica l'aspirazione delle regioni a non avere vincoli sulle destinazioni e sulle modalità d'uso di una parte preponderante dei loro bilanci ma " ridurre l’opzione federalista ad una pura accentuazione del ruolo delle Regioni in materia di scelte economiche per la sanità appare assolutamente insufficiente". Il tema forte a favore dell'evoluzione federalista poggia (o dovrebbe poggiare) piuttosto sull'assunto della sussidiarietà (orizzontale e verticale).

Diverse, tuttavia, sono le declinazioni possibili, dal modello della regione Lombardia in cui la sussidiarietà è intesa nel senso di un progressivo abbandono della posizione monopolistica del pubblico nella produzione di servizi e prestazioni per la salute, a quello dell'Emilia Romagna in cui la devolution ha un suo significato come ambito e opportunità per una qualificazione della funzione di scelta da parte dei ruoli di governo della sanità. In questo modello, al rafforzamento della funzione programmatoria del governo regionale (come funzione tipicamente pubblica e distinta da quella di produzione dei servizi sanitari) fa riscontro, nel garantire un livello adeguato di copertura rispetto ai bisogni della popolazione, una sostanziale equipollenza della scelta tra "make or buy".

Una terza declinazione possibile della sussidiarietà come ragione fondante di una scelta federalista, più coerentemente ravvisabile nel modello del nord est e delle Marche, viene ricondotta alla necessità di rintracciare forme ed ambiti per il governo e per la gestione il più vicini possibili ai luoghi della cittadinanza e della formazione dei bisogni. Questo assunto si traduce in un modello di governo della sanità bottom -up basato sui distretti.

Tuttavia, se diversi sono i modelli per dare attuazione alla spinta federalista sostenuta dalle regioni, non pochi sono i limiti. L'evoluzione verso un sistema pienamente federale (in cui si sostanzia, cioè, il principio di sussidiarietà) si scontra con un tendenza a ricreare nuovi "centralismi" in capo alle regioni. Troppo spesso, evidenzia il Censis, l'approccio al federalismo avviene con logiche tipicamente centraliste in cui la devolution si ferma allo spostamento delle sedi decisionali dal centro alle amministrazioni regionali, mantenendo invariato, tuttavia, il predominio delle strutture dell'offerta rispetto a quelle della domanda. Il limite forte di questo approccio "sta nel mantenere invariata l’attribuzione delle competenze di governo (la competenza legislativa rimane appannaggio esclusivo dello Stato ed in misura minore delle Regioni, mentre a Comuni e Province si riconosce il solo ruolo amministrativo); e nel continuare ad avere come traguardo la gestione delle strutture sanitarie, e non le politiche per la salute e per la medicina".
Il modello ideale - proposto nell'analisi del Censis - è quello a "centratura periferica" in cui l'asse portante non è quello della gestione dell'offerta sanitaria ma il governo della domanda. Un modello, quindi in cui il focus è sulla centralità dei bisogni di salute da cui partire per definire le caratteristiche di sistema richieste per rispondere a quei bisogni. La declinazione dell'ipotesi federalista, dunque, qui avviene a partire dal basso, dalle comunità e dai bisogni e nell'ambito di una compiuto sviluppo della sussidiarietà orizzontale che riposiziona strategicamente il ruolo dei Comuni (e dell'unità base della programmazione sanitaria rappresentata dal distretto) nei processi decisionali.

Si tratta quindi "di ripercorrere compiutamente il dibattito sul federalismo, tenendo in considerazione l’opportunità di procedere non tanto al decentramento, che rischia di riproporre gli stessi difetti fin qui ascrivibili al Servizio Sanitario Nazionale con una variazione di scala, quanto ad una vera e propria centratura periferica, che riproponendo la centralità delle istanze di governo più circoscritte (ancorché sufficienti ed adeguate) possa stimolare la convergenza tra le esigenze della domanda e dell’offerta".

Un federalismo che comporti effettivamente dei vantaggi è quello in cui si attua la devolution della devolution, che sviluppa cioè "una logica ampia di collaborazioni tra i diversi livelli di amministrazione e di governo in senso verticale e orizzontale, dagli ambiti territoriali più circoscritti verso quelli più ampi, dando alla sussidiarietà uno strumento preciso, quello della integrazione tra livelli successivi" e riconoscendo quindi titolarità e funzionalità specifiche per ambiti diversi.

Forse non tutte le regioni sono preparate a raccogliere il testimone del federalismo: " la fase di trasformazione troverà meglio preparate quelle Regioni che già si sono orientate verso una maggiore attenzione alle funzioni di governo, piuttosto che attestarsi su una semplice funzione amministrativa. Le Regioni che hanno con più coerenza lavorato in forma programmatica e per obiettivi, assumendosi in questo precise responsabilità, sono suscettibili di poter con più efficacia interpretare il ruolo di governo che si prospetta. Come pure sono probabilmente le Regioni che già si sono poste il problema di valorizzare la funzione locale, al di fuori della dimensione puramente aziendalista, che potranno con maggiore efficacia dare un completo sviluppo al disegno federalista."

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