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Progetto Leonardo - Programma di disease and care management |
| PARTE 1: ANAGRAFICA |
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| Soggetto proponente |
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Agenzia Regionale Servizi Sanitari |
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ARES PUGLIA - ASL LE |
| Denominazione per esteso |
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Agenzia Regionale Sanitaria Puglia -
Azienda Sanitaria Locale Lecce |
| Unità organizzativa |
Gruppo di lavoro di disease and care management - Direzione sanitaria ASL LE
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| Indirizzo |
Via Maglietta, 5 - Polo Didattico
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| Città |
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Lecce |
| Regione |
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Puglia |
| Sito web istituzionale |
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| Indirizzo web dove esiste una descrizione del progetto |
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www.arespuglia.it |
| Referente del progetto |
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| Nome |
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Ernesto |
| Cognome |
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Mola |
| Funzione |
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Responsabile progetto |
| Ente |
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ASL Lecce |
| E-mail |
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ernemol@tin.it |
| Recapito telefonico |
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334.1538234 - 0832.215212 |
| PARTE 2: ASPETTI GENERALI |
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| Area di intervento del progetto |
X Educazione alla salute
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| Tipologia di progetto |
X Sperimentazione
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| Durata del progetto |
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| Data di avvio del progetto (mese/anno) |
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Febbraio 2006 |
| Data prevista per la conclusione del progetto (mese/anno) |
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Settembre 2007 |
| Struttura che ha promosso il progetto |
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ARES Puglia - ASL LE |
| Descrizione sintetica del progetto |
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Il Progetto Leonardo è un programma di care management che punta all'individuazione e all'assistenza proattiva di pazienti affetti da Diabete, Scompenso Cardiaco, malattia cardiovascolare conclamata e rischio di MCV. Tale progetto si propone di valutare l'impatto dell'introduzione di una nuova figura professionale, il Care Manager, nell'assistenza primaria, per una migliore presa in carico del paziente con patologia cronica. Viene realizzato con le Medicine di gruppo, luogo ideale per stringere un'alleanza terapeutica tra il team di operatori sanitari territoriali (MMG, Specialisti, Infermieri Professionali) e i pazienti.
I Care Manager (opportunamente formati) forniscono al paziente strumenti utili per l'autogestione della Malattia. I CM si avvalgono di un sistema di supporto decisionale su web chiamato InformaCare; operano in stretto contatto con il paziente, per mettere a punto un piano di assistenza individuale e far fronte ai problemi identificati. |
| Esigenze affrontate dal progetto |
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1. Favorire la compliance attraverso la responsabilizzazione del paziente nella gestione della propria salute.
2. Determinare il migliore approccio per l'attuazione dei principi di disease and care management nel setting delle medicine di gruppo.
3. Attuare programmi integrati di gestione dell'assistenza sanitaria per i pazienti con malattie croniche. |
| Obiettivi del progetto |
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1.dimostrare la fattibilità della realizzazione di un programma di disease and care management del rischio cardiovascolare, diabete e scompenso cardiaco nella ASL di Lecce, con possibilità di estensione in altre aree
2.valutare la percezione ed il livello di soddisfazione al programma da parte dei pazienti, dei medici e dei CM coinvolti
3.Identificare le misure di outcome più appropriate in preparazione della fase 2 del progetto (analisi dell'impatto clinico ed economico di un programma di disease and care management) |
| Risultati attesi |
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1. Maggiore aderenza alle linee guida/ ai percorsi di assistenza.
2. Miglioramento dell'assistenza offerta ai pazienti.
3. Migliore gestione della malattia e auto-monitoraggio.
4. Aumento dell'empowerment del paziente.
5. Miglioramento dei fattori psico-sociali.
6. Miglioramento dei riscontri clinici, comportamentali e dello stato funzionale.
7. Soddisfazione degli operatori sanitari e dei pazienti.
8. Diminuzione dell'utilizzo improprio dei servizi e dei relativi costi. |
| Risultati conseguiti |
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1. Soddisfazione del paziente, rilevata mediante un questionario che è stato somministrato ai pazienti arruolati nel Progetto Leonardo dopo sei mesi dall'arruolamento.
2. Maggiore aderenza alle linee guida, riscontrata dai dati preliminari a sei mesi.
3. Miglioramento clinico, riscontrato nei dati riguardanti la pressione arteriosa, il colesterolo, il BMI. |
| Elementi di innovatività del progetto |
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L'innovatività del Progetto risiede nella riformulazione del modello assistenziale locale, secondo una diversa modalità di erogazione dell'assistenza e secondo una diversa declinazione del ruolo dei MMG, degli specialisti, del personale infermieristico e del paziente coinvolto. |
| PARTE 3: ASPETTI SPECIFICI |
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| Il progetto si rivolge ad una particolare categoria di soggetti? |
X Portatori di una determinata patologia
X Soggetti a rischio individuati tramite screening precedenti
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| Il progetto coinvolge più unità organizzative? |
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| Il progetto è stato realizzato in partnership con altri soggetti? |
X Regione
X Case farmaceutiche
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| Indicare - per ciascun partner - il ruolo svolto nel progetto |
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Regione Puglia: finanziamento.
ARES Puglia: costituzione board regionale, programmazione.
Azienda USL Le/1: implementazione progetto, costituzione di un board locale.
Pfizer Italia e Pfizer Health Solutions: 1000 ore di attività per il management del progetto e dei dati, fornitura di: materiale educativo, Software Informacare, Laptop, telefoni cellulari e stampanti, incentivi; raccolta dei dati e misurazione dei risultati. |
| Sono state effettuate iniziative/campagne di comunicazione? |
X Sì (descrivere sinteticamente)
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- Convegno: Disease and Care Management - parte il progetto pilota nella ASL LE1, 14/01/2006.
- Convegno: Progetto Leonardo: Una best practice nella Regione Puglia, 03/03/2007.
- Academy Health Annual Research Meeting 2006, June 25-27, 2006 - Seattle, WA.
- 12th Regional Conference WONCA Europe, August 27-30, 2006 - Florence, Italy.
- 5° Congresso nazionale CARD, 28 - 30 Settembre 2006 - San Marino, Italy.
- APHA 134th Annual Meeting & Exposition, November 4-8, 2006 - Boston, MA.
- EQuiP Invitational Conference, Nov 23-25, 2006 - Barcelona, Spain.
Presentazioni D&CM - accettate Congressi 2007
- AHA: Quality of Care and Outcomes Research in Cardiovascular Disease and Stroke Conference 2007, May 9-11, 2007 - Washington, DC.
- 19th IUHPE World Conference on Health Promotion and Health Education, June 10-15, 2007 - Canada.
- AcademyHealth Annual Research Meeting 2007, June 3-6, 2007 in Orlando. |
| Dopo l'implementazione del progetto sono state effettuate misurazioni di impatto o di risultato? |
X Sì (descrivere)
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1. Somministrazione di un questionario di soddisfazione ai pazienti arruolati da almeno tre mesi nel programma
2. Riscontri clinici su: Pressione arteriosa, BMI, colesterolemia totale, aderenza alle linee guida.
3. Riscontri comportamentali su dieta e attività fisica. |
| Costo complessivo del progetto |
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1.550.000,00 euro |
| Professionalità coinvolte |
1 Responsabile di progetto ASL - MMG.
3 Coordinatori ASL - dirigenti medici.
5 Supervisori - infermieri professionali.
5 cardiologi, 4 diabetologi, 2 nefrologi, 1 ecografista vascolare.
30 Care Manager (infermieri professionali con formazione per care manager).
20 medicine di gruppo per un totale di 83 MMG.
Comitato tecnico scientifico locale (16 componenti)
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| Il progetto ha comportato nuove modalità organizzative? |
X Sì
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| Descrivere sinteticamente le soluzioni/cambiamenti organizzativi adottati |
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1. Collocazione del Care Manager e del nuovo modello assistenziale nell'ambito della medicina generale dove è possibile raggiungere un numero significativo di pazienti.
2. Integrazione dell'attività del medico specialista con quella degli altri professionisti sanitari, al fine di avere una visione completa del paziente, della complessità della pluripatologia e delle problematiche sociali dello stesso. |
| Il progetto ha richiesto una formazione specifica per il personale? |
X Sì (descrivere)
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1. I CM sono stati formati (formazione iniziale intensiva poi formazione continua) sulle tecniche di empowerment e di educazione al self-management.
2. I MMG e gli specialisti sono stati formati sulla metodologia generale dell'empowerment e sulla conoscenza del progetto. |
| Il progetto prevede l'utilizzo di tecnologie ICT? |
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Utilizzo di uno strumento di supporto decisionale su web: InformaCare. Questo è uno strumento ideato allo scopo di agevolare l'auto assistenza da parte del paziente, di identificare le aree problematiche, fornendo il contesto per una valutazione ed un monitoraggio dello stato clinico del paziente e della sua risposta al trattamento. E' inoltre studiato per potenziare la comunicazione tra paziente, care manager e medico e per monitorare lo stato di benessere del paziente ed i risultati ottenuti dai diversi interventi clinici ed assistenziali.
Il sistema InformaCare contiene programmi per il rischio di malattie cardiovascolari, di diabete e di insufficienza cardiaca, fondati su linee guida internazionali, nazionali e locali, che usufruiscono del contributo di esperti locali e nazionali. Una volta che i pazienti sono stati arruolati nel programma e il care manager ha inserito in informacare lo status individuale di ciascun paziente, la gravità della sua malattia, la sintomatologia ed altri parametri clinici grazie alla pagina di raccolta dati, il sistema offre un supporto decisionale circa le condizioni attuali del paziente ed il tipo di assistenza, di urgenza o di routine da erogare, delineando raccomandazioni e linee guida. |
| Quali sono state le principali difficoltà affrontate nella realizzazione del progetto? |
X Di carattere organizzativo
X Di carattere procedurale
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| Descrivere sinteticamente le criticità affrontate |
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1. Adeguamento tecnico delle sedi di alcune Medicine di Gruppo alla connessione veloce in rete.
2. Assegnazione del Care Manager alla medicina di gruppo.
3. Postazione logistica del care manager nella sede della medicina di gruppo.
4. Carenza iniziale del numero dei CM previsti nel progetto.
5. Difficoltà organizzative (agende esclusive degli specialisti, definizione orario di lavoro).
6. Difficoltà relazionali tra MMG e CM e tra MMG e specialisti.
7. Difficoltà legate al nuovo ruolo dell'infermiere professionale che oltre a competenze ospedaliere deve acquisire competenze di educazione al self management e al coaching. |
