REGIONE: TRENTINO ALTO ADIGE - TIPOLOGIA: MODELLI SOCIO-SANITARI INTEGRATI E DI COOPERAZIONE CLINICA
PREMIO FORUM PA SALUTE
Un modello di gestione integrata di cura del paziente con scompenso cardiaco, basato su cartella clinica virtuale
Parte I°: ANAGRAFICA
AUSL
Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento
Direzione Cura e Riabilitazione (dipartimento, servizio, ufficio, etc.)
Via Degasperi 79, (via e n° civico)
38100
Trento
TN (in sigla)
Trentino Alto Adige
www.apss.tn.it
http://www.imt.itc.it:8082/simple_Hf/
Referente del progetto:
Giovanni Maria
Guarrera
Direttore Medico Responsabile di Servizio
APSS di Trento
Via Degasperi, 79
Trento
TN (in sigla)
guarrera@apss.tn.it
0461-364106
0461-364104
Parte II°: PROGETTO – Aspetti generali
Categoria di concorso
X Realizzazioni
Durata del progetto
05/2002 (mm/aaaa)
01/2005 (per progetti candidati nella categoria “idee e progetti innovativi” indicare la data prevista per la messa in esercizio)
Area di intervento del progetto
X Modelli socio-sanitari integrati e di cooperazione clinica
Tipologia di Progetto
X Progetto Pilota
Istituto Trentino di Cultura, Centro per la Ricerca Scientifica e Tecnologica (ITC-irst)
Il progetto si propone lo studio, la realizzazione e il test sul campo di una infrastruttura di servizi basati su tecnologia web a supporto della gestione multidisciplinare integrata ospedale-territorio del malato con scompenso cardiaco. Tale piattaforma dovrà essere di supporto ai diversi professionisti coinvolti nel processo di cura del paziente affetto da scompenso cardiaco (medici ed infermieri ospedalieri, infermieri sul territorio, medici di medicina generale), dovrà favorire l'accesso sicuro alle informazioni cliniche rilevanti e permettere lo scambio delle stesse fra i diversi attori coinvolti nel processo di cura. Il sistema permetterà l'accesso ai dati clinici anche da rete pubblica (Internet) attraverso un'adeguata infrastruttura di sicurezza a chiave pubblica (PKI) basata su smart card/token in grado di assicurare il controllo di accesso al sistema, l'attribuzione certa delle operazioni compiute sui dati e la confidenzialità e integrità dei dati trasmessi.
Lo strumento base del sistema è la cartella clinica virtuale dello scompenso cardiaco, la quale consentirà la raccolta, l'archiviazione, la ricerca e lo scambio di informazioni su rete geografica da parte di tutti gli operatori sanitari coinvolti nel processo di cura. L'integrazione nella cartella virtuale di un ambiente per il teleconsulto asincrono supporterà la comunicazione fra gli operatori sanitari mentre un sistema per l'integrazione delle linee guida computerizzate nella cartella clinica digitale fornirà al medico il supporto informativo idoneo durante alcune fasi dell'iter diagnostico-terapeutico relativo al paziente in esame. Sarà inoltre realizzato un modulo per i monitoraggio del malato con scompenso presso la propria abitazione. Nel sistema sarà inoltre integrato un modulo di educazione e prevenzione per fornire informazioni specifiche sullo scompenso cardiaco, rivolto prevalentemente agli operatori sanitari.
Il modello di cura integrata e condivisa basato sulla piattaforma tecnologica sviluppata durante il progetto verrà attivato e monitorato nell'ambito territoriale del Distretto Valle dei Laghi della Provincia di Trento.
Il progetto prevede attività di ricerca sia di base che applicata per cui alcuni moduli dell'infrastruttura tecnologica sono stati testati ed utilizzati sul campo (cartella clinica virtuale, sistema di teleconsulto integrato) mentre altri sono stati progettati e studiati in laboratorio (lineee guida computerizzate, homecare).
Il contesto su cui si inserisce il presente progetto è di duplice natura. Un primo aspetto di carattere generale riguarda le problematiche legate alla gestione di una malattia cronica come quella dello scompenso cardiaco e alla definizione dei relativi modelli clinico-organizzativi attraverso i quali migliorare la gestione del paziente con scompenso cardiaco. Un secondo, più specifico aspetto è legato all'utilizzo delle tecnologie dell'informazione e della comunicazione per supportare l'implementazione dei modelli organizzativi proposti.
Lo scompenso cardiaco o insufficienza cardiaca (IC) è una condizione che si realizza quando il cuore non è in grado di far fronte alle necessità metaboliche dei tessuti. Dal punto di vista clinico esso è caratterizzato da facile affaticabilità, scarsa tolleranza allo sforzo, dispnea da sforzo e, nelle fasi più avanzate, da ritenzione di fluidi con edemi declivi, e dispnea anche a riposo. Lo scompenso cardiaco interessa più frequentemente soggetti anziani, con incidenza e prevalenza che aumentano con l'aumentare dell'età. Dal 6 al 10% dei soggetti con più di 65 anni sono affetti da scompenso cardiaco, e l'80% dei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco sono ultra sessantacinquenni. La terapia dello scompenso cardiaco è una terapia molto articolata che non solo utilizza combinazioni di farmaci, ma anche opportuni regimi dietetici e stili di vita, con attività fisica continua e controllata. Il paziente con scompenso cardiaco è un paziente con una patologia cronica che andrà incontro inesorabilmente ad una progressione di malattia e quindi ad uno scadimento della propria qualità di vita.
E' quindi necessario che non solo la terapia ma soprattutto la gestione del paziente con scompenso cardiaco prevedano la collaborazione integrata di più figure sanitarie, dallo specialista ospedaliero (es. cardiologo, geriatra, ecc), al medico di medicina generale, al fisiatra, all'infermiere del territorio, al riabilitatore e al dietista.
Queste diverse figure devono formare un ''team'' capace di fornire un'assistenza integrata programmata e flessibile in grado di garantire una continuità assistenziale e di interfacciarsi in modo articolato e continuo con le necessità dell'ammalato e dei suoi familiari. E' stato dimostrato in esperienze pilota che un ''team'' di questo tipo, se supportato da appropriati strumenti di comunicazione e di gestione delle informazioni, è in grado di migliorare in modo significativo la qualità della cura e quindi la qualità di vita del malato con scompenso, riducendo ad esempio la necessità di ricorso al ricovero ospedaliero.
Potremmo quindi così sintetizzare i punti chiave per una gestione appropriata del malato con scompenso cardiaco: i) la continuità assistenziale, ii) l'approccio integrato e condiviso ospedale-territorio (shared care), iii) il coinvolgimento e l'educazione del paziente e dei familiari.
Il progetto ''e-Heart Failure'' si inserisce su un precedente progetto relativo alla gestione dell'insufficienza cardiaca, finanziato dal Ministero della Sanità, dal titolo ''T.Ri.P.S.S. II '' e avviato dall'APSS nel Distretto di Rovereto. ''T.Ri.P.S.S. II'' che ha l'obiettivo di sviluppare un percorso assistenziale integrato, prevede fra l'altro di realizzare ed utilizzare una cartella integrata del malato con scompenso in formato cartaceo, di diffondere le linee guida sullo scompenso in formato cartaceo e di favorire la comunicazione fra medici di medicina generale e medici ospedalieri attraverso l'utilizzo di un numero verde.
Il progetto ''e-Heart Failure'' si propone di realizzare una piattaforma tecnologica in tecnologia web che attraverso servizi di sanità elettronica basati su ICT, quali cartella clinica virtuale, linee guida computerizzate e sistemi per il teleconsulto possa supportare il modello organizzativo di percorso assistenziale definito da ''T.Ri.P.S.S. II''.
Gli obiettivi principali del progetto ''e-Heart Failure'' sono: i) lo studio e la realizzazione in ambiente web di una piattaforma di servizi basati sulle tecnologie dell'informazione e della comunicazione per il lavoro collaborativo virtuale e per la gestione di dati, informazioni e conoscenza clinica a supporto di un modello di cura integrata, condivisa e basata sull'evidenza medica (evidence-based medicine) del paziente affetto da scompenso cardiaco e ii) il trasferimento sul campo di alcuni moduli di questa piattaforma tecnologica per studiarne l'impatto durante il processo di cura.
I risultati attesi sono:
i) da punto di vista della ricerca di base, lo studio di metodi e modelli innovativi di sanità elettronica a supporto di un paradigma di cura multidisciplinare condivisa e integrata del malato cronico.
ii) da punto di vista della ricerca applicata, lo studio di metodi per il coinvolgimento degli utenti finali nella fase di progettazione e realizzazione delle applicazioni di sanità elettronica (es participatory design), la formazione degli utenti finali per l'utilizzo di sistemi basati su IT, lo studio qualitativo dell'impatto del sistema sul campo.
iii) dal punto di vista giuridico, lo studio di metodologie per la realizzazione di un'adeguata infrastruttura di sicurezza a chiave pubblica (PKI) basata su smart card/token per l'accesso sicuro ai dati clinici da rete pubblica (Internet).
iv) dal punto di vista clinico, favorire negli utenti finali la comprensione delle potenzialità delle ICT nel supportare processi di cura dei malati cronici.
I risultati conseguiti sono:
i) da punto di vista della ricerca di base, è stata implementato un modello di cartella clinica virtuale del malato di scompenso, un modulo di messaggistica integrato nella cartella virtuale, un modulo di linee guida computerizzate integrate nella cartella virtuale, un modulo di homecare.
ii) da punto di vista della ricerca applicata, la fase di analisi dei requisiti è stata condotta mediante metodologie qualitative (interviste, focus group), la fase di progettazione e realizzazione della cartella virtuale è stata condotta coinvolgendo gli utenti finali, la fase di validazione sul campo è stata preceduta da una fase formativa di tutti gli operatori sanitari coinvolti nel progetto.
iii) dal punto di vista giuridico, è stato realizzata un' infrastruttura di sicurezza a chiave pubblica (PKI) basata su smart card/token in grado di assicurare il controllo di accesso al sistema, l'attribuzione certa delle operazioni compiute sui dati e la confidenzialità e integrità dei dati trasmessi
Gli elementi di maggiore innovatività riguardano:
i) lo studio e la realizzazione di una cartella clinica virtuale del malato con scompenso,
ii) lo studio di un modulo per la visualizzazione in forma grafica della storia clinica longitudinale di un malato con scompenso
iii) la sperimentazione dell'utilizzo della smart card/token come carta dell'operatore per l'accesso sicuro alla cartella virtuale via Intranet/Internet.
iv) lo studio di un modello di servizi di sanità elettronica a supporto della gestione integrata di un malato cronico.
Parte III°: PROGETTO - Aspetti specifici
Cartella clinica virtuale del malato con scompenso.
L'attività ha riguardato la progettazione e l'implementazione di una cartella clinica virtuale basata su tecnologia www a supporto della gestione integrata e condivisa del paziente con scompenso.
Sono state svolte le seguenti attività: i) l'analisi e la modellazione in UML del dominio dello scompenso cardiaco nella realtà della Provincia di Trento, ii) la progettazione del data base relazionale della cartella clinica, iii) la progettazione dell'architettura del sistema e l'implementazione del prototipo, iv) la progettazione e lo sviluppo di due moduli per la visualizzazione in forma grafica dei dati relativi al ricovero e alla storia clinica del malato con scompenso. Il modulo ''storia clinica'' presenta in un'unica schermata un riassunto dei dati più significativi per la cura dello scompenso secondo un asse temporale e rappresenta una sorta di macro-menù grafico attraverso il quale l'utente può accedere direttamente al contenuto della cartella clinica. Per questo scopo è stato costruito un motore software per la costruzione della grafica di visualizzazione dei dati contenuti della cartella clinica.
Per la realizzazione del sistema prototipo è stata utilizzata la metodologia del ''participatory design'' che prevede un attivo e significativo coinvolgimento degli utenti finali nella fase sia di progettazione che di sviluppo del sistema prototipo in laboratorio. Un approfondimento sull'utilizzo di questa metodologia in ambito sanitario è in fase di studio in collaborazione con il Laboratorio di Ingegneria Informatica e Analisi Organizzativa del Dipartimento di Sociologia e Ricerca Sociale dell'Università degli Studi di Trento.
L'attività di ricerca di base ha riguardato lo studio di un'ontologia generale della medicina e di una sua specializzazione per l'ambito specifico dello scompenso cardiaco, con la prospettiva di progettare un modello di cartella clinica basata su concetti. Tale attività è stata effettuata in collaborazione con il Laboratorio di Ontologia Applicata (Istituto di Scienze Cognitive, CNR, Roma).
11/2002 (mm/aaaa)
12/2004 (mm/aaaa)
Sistema per il lavoro collaborativo basato su cartella virtuale e modulo di linee guida elettroniche
Questa fase di ricerca applicata ha riguardato l'integrazione nella cartella clinica digitale di un sistema di teleconsulto asincrono a supporto della comunicazione fra operatori sanitari ospedalieri ed operatori sanitari del territorio quali medici di medicina generale ed infermieri di territorio e la realizzazione di un modulo per l'homecare. Questa fase di ricerca ha riguardato anche l'integrazione di linee guida computerizzate all'interno della cartella clinica virtuale.
Dalla fase di raccolta e analisi dei requisiti, è emersa la richiesta, da parte degli operatori sanitari, di un sistema per lo scambio di comunicazioni caratterizzato da due funzionalità principali: i) la funzionalità di teleconsulto asincrono, tramite il quale un clinico può richiedere una seconda opinione ad uno specialista su di un caso specifico mediante la spedizione di un messaggio di richiesta, a cui lo specialista può rispondere consultando la cartella clinica del paziente, che deve essere ''allegata'' al messaggio, e ii) la funzionalità di invio di una comunicazione ad uno o più destinatari. I messaggi possono essere generici o riguardanti un paziente specifico. In quest' ultimo caso la cartella può essere ''allegata'' al messaggio. La cartella clinica ''allegata'' al messaggio permette al consulente o al destinatario di visionare direttamente tutti i dati pertinenti al paziente in esame senza uscire dall'''ambiente'' di lavoro del sistema. E stato inoltre realizzato un sistema prototipo di homecare per il monitoraggio dei parametri vitali di un malato con scompenso. Sono state svolte le seguenti attività: i) formalizzazione delle linee guida del trattamento farmacologico dei pazienti affetti da scompenso cardiaco, definito all'interno del progetto T.Ri.P.S.S, ii) integrazione nella cartella dello scompenso del motore di esecuzione delle linee guida ''GUIDE'' realizzato dal DIS dell'Università di Pavia.
01/2003 (mm/aaaa)
12/2003 (mm/aaaa)
Sviluppo del sistema prototipo
Questa fase ha riguardato l'integrazione dei vari moduli del sistema in una versione prototipale e lo studio e implementazione dell'infrastruttura di sicurezza per ottemperare alla nuova normativa sulla tutela dei dati personali (il 30 giugno del 2003 infatti è stato approvato il DL n. 196, ''Codice in materia di protezione dei dati personali'', entrato in vigore il 01 gennaio 2004).
Una volta implementata in laboratorio, la versione prototipale del sistema è stata sottoposta ad alfa-test nei laboratori di sviluppo. Successivamente la versione finale è stata installata sugli elaboratori server presso Informatica Trentina (alla quale l'APPS ha appaltato la gestione delle macchine server per il progetto in modalità hosting). La fase di installazione sul campo delle componenti client dell'applicazione sulle macchine degli utenti (nello specifico l'aggiornamento delle versioni di software di sistema e l'installazione dei componenti per la sicurezza) ha comportato l'intervento del personale del laboratorio presso gli ambulatori dei ca. 30 medici di base coinvolti nel progetto. A partire da agosto 2004 sono stati programmati ed effettuati degli incontri con tutti gli operatori sanitari coinvolti nel progetto. Gli obiettivi degli incontri sono stati: i) preparazione dell'ambiente di lavoro, ii) illustrazione e consegna della documentazione relativa agli aspetti giuridici e tecnici preparata dal personale dell'ITC-Irst in collaborazione con l'Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari e con il Dipartimento di Scienze Giuridiche, iii) formazione del personale relativamente agli aspetti giuridici e agli aspetti prettamente tecnici al fine di acquisire familiarità con il nuovo strumento di lavoro. Gli incontri sono stati organizzati presso le sedi di lavoro dei diversi professionisti per avvicinare il personale ad uno strumento nuovo in ambiente di lavoro consolidato.
In previsione della sperimentazione sul campo, da realizzarsi nel corso del 2005, l'infrastruttura di sicurezza precedentemente sviluppata in ottemperanza alla vecchia normativa (legge 675/96) si è rivelata obsoleta. E' stato quindi necessario procedere alla completa sostituzione della precedente infrastruttura di sicurezza con una nuova soluzione che garantisse il rispetto della nuova normativa. La nuova normativa inoltre prevede che l'accesso ai dati sanitari sensibili sia consentito solo al personale che ne abbia effettiva necessità; per questo è stato necessario definire ed implementare nuove procedure di accesso al sistema. Quest'attività è stata svolta in stretta collaborazione con il Dipartimento di Scienze Giuridiche dell'Università degli Studi di Trento.
09/2002 (mm/aaaa)
12/2004 (mm/aaaa)
Sperimentazione sul campo
Nel corso del 2005 il sistema è stato messo a disposizione degli operatori sanitari coinvolti nel progetto per una fase sperimentale di utilizzo del sistema nell'ambito della gestione integrata di malati gravi con scompenso cardiaco (III e IV classenia).
Nella sperimentazione sono stati coinvolti i seguenti operatori sanitari:
27 Medici di medicina generale (MMG)
34 Infermieri del territorio (IT)
18 Medici ospedalieri
15 Infermieri ospedalieri
A livello ospedaliero sono stati coinvolte le U.O. di Geriatria e Medicina dell'Ospedale S. Chiara di Trento.
Segue una casistica dell'utilizzo generale del sistema nella fase sperimentale:
33 casi inseriti
598 accessi totali effettuati
94 contatti totali inseriti nel sistema
5 contatti ospedalieri inseriti nel sistema
74 contatti effettuati dai MMG e inseriti nel sistema
15 pianificazioni assistenziali effettuate da IT e inserite nel sistema.
Il progetto interessa
PARTNERSHIP
Il progetto è stato realizzato in partnership con altri soggetti?
X Provincia X Università X Medici di medicina generale
Istituti di Ricerca
Il progetto ha visto la partecipazione dei seguenti partners, ognuno dei quali partecipa alle attività di ricerca con le proprie competenze su temi di ricerca specifici:
L'ITC-irst, attraverso la Linea di Metodi e Modelli per la Sanità Elettronica della Divisione Sistemi Sensoriali Interattivi, come Istituzione responsabile, coordina l'organizzazione e la gestione del progetto e partecipa a tutte le attività previste dal progetto, occupandosi in particolare della progettazione e realizzazione del sistema e della sua validazione sul campo.
L'Institut BioMedizinische Technik (IBMT) del Fraunhofer Institute si occupa dell'integrazione della piattaforma per l'homecare all'interno del sistema.
Il Dipartimento di Informatica e Sistemistica (DIS) dell'Università di Pavia, attraverso il Laboratorio di Informatica Medica, partecipa alle attività riguardanti la realizzazione del modulo di linee guida computerizzate.
L'Università di Trento partecipa alle attività del progetto con il Dipartimento di Sociologia e Ricerca Sociale (Unità di Apprendimento organizzativo e cognitivo ed il Laboratorio di Ingegneria Informatica), il Dipartimento di Scienze Giuridiche. I contributi più significativi riguardano le attività relative agli aspetti giuridici legati alla legge sul trattamento del dati personali in sanità, all'analisi dei fabbisogni, alla progettazione mediante ''participatory design'', e alla valutazione dell'utilizzo del sistema sul campo.
Il Dipartimento dell'Area Critica Medico-Chirurgica dell'Università di Firenze è coinvolto nella definizione delle linee guida cliniche dello scompenso cardiaco.
OBIETTIVI DI EFFICIENZA/QUALITA’
Indicare i principali obiettivi di efficienza
X Rapidità e semplicità d'accesso ai servizi X Facilitare la continuità delle cure e la presa in carico del paziente
(massimo 3)
Dopo l'implementazione del progetto, sono state effettuate valutazioni economiche o dell'impatto organizzativo ?
X no
ORGANIZZAZIONE E RISORSE
1.417.932,00 €
Professionalità coinvolte
Medici Medicina Generale,Specialisti Ospedalieri, Infermieri professionali, Ricercatori in Informatica Medica, in Giurisprudenza, in Scienze Sociologiche
Definizione specifiche e utilizzo del prototipo (Medici e infemieri), Progettazione, sviluppo e test del prototipo (ricercatori)
27 Medici di medicina generale (MMG), 34 Infermieri del territorio (IT), 18 Medici ospedalieri, 15 Infermieri ospedalieri, 15 ricercatori
Il progetto ha comportato nuove modalità organizzative?
X no
Gli obiettivi della fase formativa degli operatori sanitari sono stati:
preparazione all'utilizzo dell'ambiente di lavoro
illustrazione e consegna della documentazione relativa agli aspetti giuridici e tecnici
formazione all'utilizzo del prototipo. (Se sì, specificare quali)
TECNOLOGIE
L'utilizzo di una infrastruttura di servizi ICT rappresenta l'obiettivo primario del presente progetto. In particolare la realizzazione di un fascicolo sanitario del cittadino (Electronic Health Record-EHR) rappresenta uno degli obiettivi principali delle maggiori agenzie internazionali che si occupano di Sanità.
La realizzazione di un modello di fascicolo sanitario per il malato di scompenso, si inserisce nel contesto descritto nel rapporto dell'IOM (Institute of Medicine. Key capabilities of an electronic health record system. Committee on Data Standards for patient safety. Washington, DC.: National Academic Press, 2003) in cui il concetto di ''sistema basato su EHR'' (o EHR system) rappresenta quell'insieme di funzionalità integrate nella EHR in grado di soddisfare, tra gli altri, i seguenti requisiti: 1) consentire un raccolta longitudinale dei dati sanitari di un paziente, 2) fornire accesso immediato alle persone autorizzate ai dati del singolo paziente ma anche ai dati epidemiologici di popolazione, 3) fornire ''conoscenza'' attraverso sistemi a supporto delle decisioni per un cura di qualità, 4) supportare un ''processo di cura'' efficiente. Tra le funzionalità base che un EHR system dovrebbe avere per soddisfare i criteri sopra esposti, citiamo le seguenti: i) supporto alle decisioni, ii) supporto alla comunicazione operatore-operatore e operatore-paziente, iii) supporto all'educazione del paziente, iv) supporto alla misura della qualità della cura del singolo e della popolazione (es. misura degli indicatori)
L’utilizzo delle ICT ha in particolare contribuito al perseguimento di quali tra i seguenti obiettivi?
X Migliorare la qualità dell'assistenza X Facilitare la continuità delle cure e la presa in carico del paziente X Integrazione tra soggetti del sistema sanitario
Quali dei seguenti standard sono utilizzati nel progetto?
X XML
ICD-9CM,
Quali delle seguenti tecnologie/canali sono utilizzate/i nel progetto?
X Internet/web X Carta di accesso ai servizi [CIE, CNS o Altre smart card]
Architettura client-server a 3 livelli
CRITICITA'
Quali sono state le principali difficoltà affrontate nella implementazione del progetto?
L'evoluzione del quadro normativo sulla privacy e trattamento dei dati sensibili.
Velocità della rete Internet
Mancata integrazione con cartelle esistenti
Risultati
33 casi inseriti
598 accessi totali effettuati
94 contatti totali inseriti nel sistema
74 contatti effettuati dai MMG e inseriti nel sistema
15 pianificazioni assistenziali effettuate da IT e inserite nel sistema.
Materiale informativo per il paziente
Accesso alle linee guida informatizzate
Scambio messaggi fra operatori (Esempi di parametri:
numero di prenotazioni o di prestazioni trattate in forma elettronica
tipologie di patologie o tematiche coinvolte
numero documenti o messaggi trattati
Per ogni tipo di parametro, indicare la percentuale raggiunta al febbraio 2005 sul valore totale dell’indicatore ad esempio: numero di prenotazioni trattate in forma elettronica su totale prenotazioni trattate dalla struttura).
Bacino di utenza
30 MMG, 300 malati con scompenso, 30.000 mila abitanti
10%
Numero di prenotazioni o di prestazioni trattate in forma elettronica
Tipologie di patologie o tematiche coinvolte
Scompenso cardiaco
Numero documenti o messaggi trattati
300 casi
10 %
Riduzione dei tempi di erogazione delle prestazioni
Altri indicatori specifici, qualitativi e quantitativi per descrivere i risultati
