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con il patrocinio di:
Ministero della Salute
promosso da:
CONFERENZA DEI PRESIDENTI DELLE REGIONI E DELLE PROVINCE AUTONOME
in collaborazione con:
3M Salute
CNR Istituto Tecnologie Biomediche
FARMAINDUSTRIA
Feder Sanità - Anci FIASO
ilSole24ore Sanità
REGIONE: CAMPANIA - TIPOLOGIA: MODELLI SOCIO-SANITARI INTEGRATI E DI COOPERAZIONE CLINICA
PREMIO FORUM PA SALUTE
R.E.T.E. Relazioni Evolute Tra Enti
Parte I°: ANAGRAFICA
ASL
ASL NAPOLI 3
Direzione Sanitaria: Area Integrazione Socio-Sanitaria - Dipartimento Cure Primarie: Area Anziani - Distretto Sanitario 64 (dipartimento, servizio, ufficio, etc.)
VIA PADRE MARIO VERGARA (via e n° civico)
80027
FRATTAMAGGIORE
NA (in sigla)
Campania
www.aslnapoli3.it
www.aslnapoli3.it
Referente del progetto:
Maria
Femiano
Direttore Area Integrazione Socio-Sanitaria
ASL NAPOLI 3
VIA PADRE MARIO VERGARA
FRATTAMAGGIORE
NA (in sigla)
m.femiano@libero.it
081.8891707
0818891786
Parte II°: PROGETTO – Aspetti generali
Categoria di concorso
X Idee e Progetti Innovativi
Durata del progetto
09/2005 (mm/aaaa)
09/2005
(per progetti candidati nella categoria “idee e progetti innovativi” indicare la data prevista per la messa in esercizio)
Area di intervento del progetto
X Modelli socio-sanitari integrati e di cooperazione clinica
Tipologia di Progetto
X Progetto Pilota
Direzione Sanitaria Aziendale: Area Integrazione socio-sanitaria - Dipartimento Cure Primarie: Area Anziani - Distretto Sanitario 64
R.E.T.E. è il progetto che crea integrazione tra la dimensione sociale di un centro per anziani e la dimensione sanitaria di un vero consultorio geriatrico: si propone l'obiettivo di orientare le attività svolte all'interno del centro, durante la giornata, non solo a far trascorrere il tempo piacevolmente all'anziano, ma anche a migliorare la qualità di vita dell'anziano ed accrescere la capacità dell'anziano di convivere con la prorpia situazione di salute nella relazione con la famiglia. L'Asl Napoli 3, attraverso la stipula di un Protocollo di Intesa con il Comune di Frattamaggiore ha dato il via, nel settembre 2005, ad un rapporto di collaborazione, con l'Ente Locale, per la messa a punto di una iniziativa integrata finalizzata a prevenire la non autosufficienza delle persone anziane e contenerne gli effetti negativi. Il Comune ha creato, già nel 2003, un Centro Sociale dove gli anziani possono incontrarsi, trascorrere in compagnia il tempo libero e partecipare a varie attività socio ricreative. La strategia perseguita dal progetto R.E.T.E. è quella del collegamento stretto tra ''il sociale'' ed ''il sanitario'' affinché anche le attività socio-ricreative e motorie, già in essere nel centro sociale, siano orientate alla prevenzione della non autosufficienza. Il Centro Sociale, dato in gestione dal Comune ad un Comitato - composto da alcuni anziani del centro ed ''eletti'' da tutti gli iscritti - registra al momento 600 associati di cui: - il 30% circa è costituito da donne e il 70% da uomini - tutti residenti nei comuni afferenti all'Ambito Zonale N. 5 - Provincia Napoli (Sant'Antimo, Calandrino, Grumo Nevano, Frattamaggiore, Frattaminore) - il 90% residenti nel Comune d Frattamaggiore e il 10% negli altri Comuni dell'Ambito. Quale contributo dai singoli attori al progetto - La ASL NA 3 1) promuove l'iniziativa. 2) attiva il consultorio geriatrico nel Centro Sociale, proponendosi con un'offerta attiva di servizio in un contesto ''puramente'' sociale, nel luogo aggregativi e ricreativo dell'anziano, impegnando operatori e strumentazioni, garantendo il collegamento con i servizi interni e con i MMG. 3) monitorizza, nel tempo, lo stato di salute di anziani del Centro al fine di valutare la ricaduta positiva, in termini di benessere psico-fisico e qualità di vita, dell'iniziativa posta in essere. 4) garantisce consulenze, interventi di educazione alla salute, seminari su temi specifici individuati anche insieme agli anziani. 5) Crea un data-base degli associati del Centro Sociale che accedono al consultorio geriatrico e mette in rete lo stesso con i diversi servizi che intervengono nella gestione del progetto. - Il Comune di Frattamaggiore 1) partecipa all'iniziativa; 2) rende disponibile la struttura. 3) garantisce il collegamento, anche informatizzato, con i servizi sociali territoriali. 4) interviene nella soluzione di problematiche sociali non gestibili all'interno del centro sociale; 5) garantisce la sensibilizzazione e il collegamento tra le attività sociali e quelle sanitarie. Quale ruolo degli servizi/laboratori direttamente coinvolti - Il consultorio geriatrico a) individua i rischi patologici individuali degli associati reclutati attraverso il consultorio b) definisce, sulla base della rilevazione dei rischi patologici individuali, con l'anziano e con gli operatori delle attività sociali, dei programmi individuali di attività/intervento tenendo conto delle attività ricreative e motorie che l'anziano svolge durante la giornata presso il centro c) svolge un ruolo di osservatorio epidemiologico della popolazione anziana iscritta al centro sociale d) effettua dei follow up degli anziani per valutare la ricaduta, in termini di benessere psico-fisico e di qualità di vita, dei programmi stessi ed eventualmente apportare delle modifiche. - Gli operatori gestori delle attività ricreative e motorie a) sono coinvolti nella definizione dei programmi di attività giornaliere dei singoli anziani b) sono responsabili della gestione di tali programmi c) sono chiamati a confronti con gli operatori sanitari per tarare le attività svolte nel centro sociale L'informatizzazione in questo progetto rappresenta una leva strategica per 1) migliorare il monitoraggio degli outcome conseguiti dagli utenti 2) facilitare la comunicazione attraverso la condivisione informatizzata delle informazioni tra gli operatori sanitari e tra gli operatori sanitari e sociali - medici, psicologo, assistente sociale, infermiere, educatori, responsabili attività socio-ricreative e motorie, sociologo 3) attivare corsi di alfabetizzazione informatica per i soggetti ospiti del centro sociale al fine di rendere gli stessi autonomi nella lettura, dalla rete informatica, delle informazioni relative al proprio stato di salute, degli eventuali richiami per visite di controllo ed il conseguente follow up, al proprio programma individuale di attività socio-ricreative e motorie e all'acquisizione di informazioni sull'accesso ai servizi e di educazione alla salute
L'esigenza è quella di prevenire e, comunque, rallentare il degrado ed il progressivo deterioramento della qualità della vita conseguente alla perdita dell'autosufficienza. Obiettivo prioritario è la tutela della qualità della vita della persona anziana che si traduce in primo luogo nella tutela dal rischio della dipendenza funzionale. Le iniziative pregresse a favore degli anziani risultano, in tutto il territorio, frammentarie e senza un comune percorso finalizzato a momenti di aggregazione e di crescita delle persone anziane. Attraverso L'esigenza è quella di prevenire e, comunque, rallentare il degrado ed il progressivo deterioramento della qualità della vita conseguente alla perdita dell'autosufficienza. Obiettivo prioritario è la tutela della qualità della vita della persona anziana che si traduce in primo luogo nella tutela dal rischio della dipendenza funzionale. Le iniziative pregresse a favore degli anziani risultano, in tutto il territorio, frammentarie e senza un comune percorso finalizzato a momenti di aggregazione e di crescita delle persone anziane. Attraverso il progetto si intende unire i nodi della R.E.T.E. per finalizzare il lavoro di attori diversi, in contesti diversi, al mantenimento dell'autonomia globale del soggetto ed alla prevenzione della non autonomia.
Promozione di stili di vita ''sani'' attraverso l'offerta attiva di prevenzione a soggetti anziani che, normalmente, non riescono, in maniera costante e con motivazione, a perseguire degli stili di vita corretti che aiutino a prevenire le problematiche fisiche e psicologiche che possono in tale fase della vita ridurre di molto l'autonomia globale del soggetto. L'innovatività dell'approccio è rappresentata dalla sinergia che si instaura, tra una valenza puramente sociale ed una sanitaria, all'interno di un ambito assistenziale orientato ad attività ludico-ricreative e, quindi, a valenza puramente sociale. Quindi, lo sviluppo di programmi individuali di attività giornaliera, di attività motoria integrata con attività ludico-ricreative, già svolte presso il Centro Sociale, tutto finalizzato alla prevenzione della non autosufficienza delle persone anziane ed al contenimento degli effetti negativi. Anche l'uso della tecnologia informatica da parte dell'anziano è direttamente strumentale alla compliance dell'anziano, generando sinergie coerenti
Obiettivo prioritario è la promozione e la tutela della qualità della vita della persona anziana che si traduce in primo luogo nella tutela dal rischio della dipendenza funzionale. Gli obiettivi specifici sono: - Attuare un intervento di prevenzione, primaria e secondaria, in un contesto di centro, puramente, sociale - Orientare le attività svolte nel centro sociale alla prevenzione della non autonomia attraverso la definizione di programmi individuali di attività giornaliere, elaborati sulla base della valutazione dei rischi patologici individuali - Mettere a punto la banca dati utenti e renderla disponibile, in rete, tra gli attori di R.E.T.E. - Usare lo strumento dell'informatica per il mantenimento della funzione cognitiva dell'anziano - Promuovere nell'anziano la consapevolezza del proprio stato di salute ed attivarlo al mantenimento dello stato di autonomia attraverso l'attuazione del programma giornaliero di attività, da lui stesso condiviso ed elaborato con gli operatori sociali e sanitari.
- Adesione al progetto R.E.T.E. del 60% degli iscritti al Centro Sociale - Attuazione del programma di attività, così come concordato tra operatori ed anziano, di almeno l'80% (pari a 288) dei soggetti che hanno aderito a R.E.T.E. - Implementazione di tale modalità di intervento in almeno altri due centri sociali per anziani presenti sul territorio aziendale - Programmazione attività socio-ricreative e motorie in linea con la prevenzione delle maggiori patologie riscontrate - Costruzione di una scheda sociosanitaria informatizzata e di un sistema informativo/informatizzato, che gestisca in maniera condivisa, su più sedi, le informazioni - cliniche, dei processi attivati, dei trattamenti e degli obiettivi previsti e raggiunti - Messa a punto del sistema informatizzato di collegamento tra i diversi attori/servizi
- Protocollo d'intesa ASL-Comune che impegna le parti alla attivazione ed alla gestione del progetto R.E.T.E. - Attivazione consultorio geriatrico nel Centro Sociale - Co-programmazione delle attività ricreative e motorie in linea con la prevenzione delle maggiori patologie riscontrate - N.4 incontri con gli anziani del centro sociale per la presentazione delle attività e la sensibilizzazione alla prevenzione - Impostazione banca dati - Prima elaborazione dati utenti di ingresso
R.E.T.E. è il progetto che crea integrazione tra la dimensione sociale di un centro per anziani e la dimensione sanitaria di un vero consultorio geriatrico: è la sintesi delle sinergie orientate alla valorizzazione della persona nella sua dimensione globale. L'offerta attiva di un servizio da parte dell'ASL all'interno di una struttura sociale, di pertinenza del Comune, dà la possibilità di accesso diretto al consultorio geriatrico; L'ITC, in R.E.T.E. assume sia la valenza di supportare i processi in rete sia la possibilità di incrementare le capacità logiche di apprendimento dei soggetti anziani per orientare il supporto al livello cognitivo, tipico degli ordinari programmi di alfabetizzazione informatica, verso comportamenti responsabilizzanti sulla conoscenza/tutela del proprio stato di salute; l'informatica diventa così direttamente strumentale alla compliance dell'anziano, generando sinergie coerenti.
Parte III°: PROGETTO - Aspetti specifici
Condivisione delle politiche territoriali in favore della popolazione anziana. Messa a punto della strategia di intervento. Stipula di un Protocollo di intesa tra ASL Na3 e Comune di Frattamaggiore per l'attivazione all'interno del Centro Sociale per Anziani del predetto Comune di un consultorio geriatrico; attivazione consultorio geriatrico nel centro; Reclutamento di una quota (60%) di iscritti ultrasessantacinquenni che afferiscono alla struttura; impostazione banca dati informatizzata con raccolta dei dati anagrafici, sanitari e sociali, loro informatizzazione; Co-programmazione attività ricreative e motorie in linea con la prevenzione delle maggiori patologie riscontrate; elaborazione di programmi individuali di intervento; incontri con gli anziani per presentazione delle attività e la sensibilizzazione alla prevenzione.
- Formalizzazione della collaborazione tra Azienda Sanitaria ed Ente Locale - Messa a punto del progetto R.E.T.E. - Adesione al progetto R.E.T.E. del 60% degli iscritti al Centro Sociale - Realizzazione di almeno 7 incontri con gli anziani per presentazione delle attività e la sensibilizzazione alla prevenzione - Prima elaborazione dati di salute degli anziani aderenti al progetto R.E.T.E. - gestione di almeno 4 incontri di educazione alla salute, anche sulla base dei risultati dei dati di salute di cui a l punto precedente - riorganizzazione delle attività socio-ricreative e motorie del centro sociale anziani - progettazione degli indicatori e dei parametri di valutazione degli outcome di salute - elaborazione del modello del programma individuale - pubblicizzazione dell'iniziativa
09/2005
(mm/aaaa)
02/2006
(mm/aaaa)
Progettazione e realizzazione di una piattaforma per l'informatizzazione dei dati; attivazione di una rete informatica per la connessione tra gli operatori sanitari e tra gli operatori sanitari e sociali - medici, sociologo, psicologo, assistente sociale, infermiere, educatori, responsabili attività socio-ricreative e motorie; attuazione dei programmi di attività individuali
- informatizzazione dei dati, clinici e sociali, degli utenti e dei programmi di attività socio-ricreative e motorie - implementazione della rete informatizzata di collegamento tra attori/servizi diversi - valutazione del rischio patologico di tutti i soggetti aderenti al progetto R.E.T.E. - stesura avvio dei programmi di attività individualizzati e finalizzati alla prevenzione del rischio patologico individuale
03/2006
(mm/aaaa)
12/2006
(mm/aaaa)
In tale fase: - sono individuate i gruppi di operatori e di anziani cui indirizzare l'attività formativa - sono sviluppati i contenuti e le modalità di fruizione dell'attività formativa - si procede all'erogazione dell'attività formativa che so conclude con una fase di accompagnamento on the job - si valuta l'impatto in termini di apprendimento dell'attività formativa.
- Individuazione delle competenze necessarie all'interno della struttura che utilizza il sistema - Progettazione e gestione delle attività formative - Raggiungimento da parte di tutte le figure coinvolte di una buona capacità operativa nella gestione del sistema. - Progettazione e gestione dell'attività formativa rivolta agli anziani per rendere gli stessi autonomi nella lettura, dalla rete informatica, delle informazioni relative al proprio stato di salute, degli eventuali richiami per visite di controllo ed il conseguente follow up, al proprio programma individuale di attività socio-ricreative e motorie e all'acquisizione di informazioni sull'accesso ai servizi e di educazione alla salute
06/2006
(mm/aaaa)
02/2007
(mm/aaaa)
Fase 4° Durante tale fase si gestiscono i follow-up sui soggetti anziani finalizzati alla valutazione della ricaduta, in termini di outcome di salute, dei programmi di attività individuali e eventuali rivisitazione degli stessi programmi di attività. Fase 5° Valutazione del processo di R.E.T.E. , degli outcome, in termini di qualità della vita degli anziani, e dell'impatto territoriale;
Obiettivi attesi 4^ Fase -Coinvolgimento di tutti gli operatori del centro sociale alla valutazione degli outcome - Adesione dell'80%, degli anziani che hanno aderito al programma, al follow-up ed alla eventuale rivisitazione del programma - Gestione di 10 semirari di educazione alla salute - Informatizzazione di tutti i programmi rielaborati - Formalizzazione dell'osservatorio epidemiologico sulla popolazione anziana - Valutazione degli outcome di salute dei soggetti che hanno aderito al progetto R.E.T.E e che hanno seguito interamente il programma di attività individualizzato Data Inizio (04/2007) Data Fine (06/2008) Obiettivi attesi 5^ Fase - Monitoraggio e Valutazione dei servizi/attività di R.E.T.E, anche del funzionamento di tutti i collegamenti informatizzati - Valutazione degli outcome, in termini di qualità della vita degli anziani, raggiunti attraverso il progetto R.E.T.E. - Riconoscimento dell'iniziativa Data Inizio (06/2008) Data Fine (09/2008)
Il progetto interessa
PARTNERSHIP
Il progetto è stato realizzato in partnership con altri soggetti?
X Comune
X Terzo settore
X Medici di medicina generale
- La ASL NA 3 1) promuove l'iniziativa. 2) attiva il consultorio geriatrico nel Centro Sociale, proponendosi con un'offerta attiva di servizio in un contesto ''puramente'' sociale, nel luogo aggregativi e ricreativo dell'anziano, impegnando operatori e strumentazioni, garantendo il collegamento con i servizi interni e con i MMG. 3) monitorizza, nel tempo, lo stato di salute di anziani del Centro al fine di valutare la ricaduta positiva, in termini di benessere psico-fisico e qualità di vita, dell'iniziativa posta in essere. 4) garantisce consulenze, interventi di educazione alla salute, seminari su temi specifici individuati anche insieme agli anziani. 5) Crea un data-base degli associati del Centro Sociale che accedono al consultorio geriatrico e mette in rete lo stesso con i diversi servizi che intervengono nella gestione del progetto. - Il Comune di Frattamaggiore 1) partecipa all'iniziativa; 2) rende disponibile la struttura. 3) garantisce il collegamento, anche informatizzato, con i servizi sociali territoriali. 4) interviene nella soluzione di problematiche sociali non gestibili all'interno del centro sociale; 5) garantisce la sensibilizzazione e il collegamento tra le attività sociali e quelle sanitarie. - I MMG Case manager dei soggetti reclutati con funzione di interazione con il medico geriatra finalizzato a risolvere le problematiche clinico-assistenziali; collaborazione con altre figure nella stesura dei progetti individuali - Terzo settore supporta l'iniziativa rendendo disponibili operatori sia per la gestione delle attività socio-ricreative e motorie, sia per il coinvolgimento degli anziani nella gestione delle attività
OBIETTIVI DI EFFICIENZA/QUALITA’
Indicare i principali obiettivi di efficienza
X Migliorare la qualità dell'assistenza
X Aiutare il cittadino a gestire la propria salute (prevenzione attiva)
X Maggiore efficienza dei processi clinici

(massimo 3)
Dopo l'implementazione del progetto, sono state effettuate valutazioni economiche o dell'impatto organizzativo ?
X si
È in atto un monitoraggio delle risorse investite. La prima valutazione è prevista per maggio 2006; sono programmate valutazioni in itinere e a fine progetto.
ORGANIZZAZIONE E RISORSE
100.000 euro per 36 mesi (la ASL e Il Comune di Frattamaggiore hanno reso disponibile operatori già presenti in organico)
Professionalità coinvolte
Medici, infermiere, sociologo, assistente sociale , psicologo, educatore professionale, fisioterapista.
Medico Geriatra: responsabile del consultorio geriatrico e si occupa di: valutazione clinico-funzionale dei soggetti afferenti al consultorio geriatrico del centro; stesura progetti individuali in accordo con le altre figure professionali (medico igienist
1 medico geriatra, 1 medico igienista, 1 sociologo, 1 psicologo, 1 infermiere, 1 fisioterapista, 2 educatori professionali, 1 assistente sociale, 6 operatori di laboratorio e delle attività socio-ricreative
Il progetto ha comportato nuove modalità organizzative?
X si
R.E.T.E. realizza l'attivazione del consultorio geriatrico all'interno della sede del centro sociale anziani, ubicata sul territorio del Comune di Frattamaggiore, prevedendo l'uscita dal contesto ''sanitario'' dell'équipe dell'Area Anziani della ASL. Scelta strategica e innovativa per prevenire e, comunque, rallentare il degrado ed il progressivo deterioramento della qualità della vita della persona anziana
- attivazione del consultorio geriatrico nel Centro Sociale, proponendosi con un'offerta attiva di servizio in un contesto ''puramente'' sociale - uscita dal contesto ''sanitario'' dell'équipe dell'Area Anziani della ASL - sviluppo del sistema informatizzato per 1) monitorare gli outcome conseguiti dagli utenti 2) facilitare la comunicazione tra gli operatori sanitari e tra gli operatori sanitari e sociali 3) attivare corsi di alfabetizzazione informatica per i soggetti ospiti del centro sociale per rendere gli stessi autonomi nella lettura, dalla rete informatica, delle informazioni relative al proprio stato di salute, degli eventuali richiami per visite di controllo ed il conseguente follow up, al proprio programma individuale di attività socio-ricreative e motorie e all'acquisizione di informazioni sull'accesso ai servizi e di educazione alla salute
La formazione è relativa all'utilizzo del sistema informatico per l'acquisizione, elaborazione ed analisi dei dati, la conoscenza, per tutti gli operatori coinvolti nel progetto, del sistema di rete aziendale, le modalità di comunicazione on line con i Medici di medicina generale che sono in rete tra loro e con l'ASL. La formazione risulta fondamentale al fine di poter utilizzare al meglio le risorse tecnologiche di cui si dispone.
(Se sì, specificare quali)
TECNOLOGIE
Il ruolo dell'ICT risulta fondamentale al fine di aumentare la sinergia e il coordinamento tra le attività svolte all'interno di ogni settore (ASL- Comune- MMG - Centro Sociale), attraverso la condivisione delle informazioni, la creazione e la sperimentazione di una piattaforma di collaborazione e di trasferimento di know-how. L'ITC interviene, inoltre, per rendere le persone anziane autonome all'accesso alla rete informatizzata per le finalità già descritte
L’utilizzo delle ICT ha in particolare contribuito al perseguimento di quali tra i seguenti obiettivi?
X Migliorare la qualità dell'assistenza
X Aiutare il cittadino a gestire la propria salute (prevenzione attiva)
X Rapidità e semplicità d'accesso ai servizi
X Aumentare la capacità di soddisfare la domanda di salute sul territorio
X Facilitare la continuità delle cure e la presa in carico del paziente
X Integrazione tra soggetti del sistema sanitario
Quali dei seguenti standard sono utilizzati nel progetto?
X XML
Quali delle seguenti tecnologie/canali sono utilizzate/i nel progetto?
X Web services
X Internet/web
CRITICITA'
Quali sono state le principali difficoltà affrontate nella implementazione del progetto?
X Di carattere procedurale
Risultati
1) n. anziani che aderiscono al progetto R.E.T.E. 2) n. progetti individuali elaborati 3) n. cartelle socio-sanitaria informatizzate 4) n. Utenti che seguono il programma di attività individuale 5) Miglioramento della qualità di vita dell'utente aderente al progetto, da lui percepita e dai suoi familiari 6) Partecipazione degli utenti reclutati agli incontri formativi ed ai seminari svolti 7) Attuazione della progettualità in altri Centri sociali degli ambiti zonali del territorio dell'ASL Napoli 3
(Esempi di parametri:
 numero di prenotazioni o di prestazioni trattate in forma elettronica
 tipologie di patologie o tematiche coinvolte
 numero documenti o messaggi trattati
Per ogni tipo di parametro, indicare la percentuale raggiunta al febbraio 2005 sul valore totale dell’indicatore ad esempio: numero di prenotazioni trattate in forma elettronica su totale prenotazioni trattate dalla struttura).
Bacino di utenza
360
40%
Numero di prenotazioni o di prestazioni trattate in forma elettronica
360
28%
Tipologie di patologie o tematiche coinvolte
288
0
Numero documenti o messaggi trattati
288
28%
Riduzione dei tempi di erogazione delle prestazioni
70
0
Altri indicatori specifici, qualitativi e quantitativi per descrivere i risultati
80%
30%
Descrizione del parametro 2
Risultati in termini di efficienza:
Obiettivi e risultati conseguiti: