REGIONE: LAZIO - TIPOLOGIA: MODELLI SOCIO-SANITARI INTEGRATI E DI COOPERAZIONE CLINICA
PREMIO FORUM PA SALUTE
PERCORSO DI SALUTE INTEGRATO OSPEDALE-TERRITORIO DEL PAZIENTE RESPIRATORIO CRONICO, CON TELE-ASSISTENZA RESPIRATORIA
Parte I°: ANAGRAFICA
Azienda Ospedaliera
S.CAMILLO-FORLANINI ROMA e Servizi Territoriali della ASL Rm/D
Day Hospital Respiratorio Centralizzato (del Dipartimento Malattie Polmonari) (dipartimento, servizio, ufficio, etc.)
Piazza C.Forlanini 1 (via e n° civico)
00146
Roma
RM (in sigla)
Lazio
www.scamilloforlanini.rm.it
Referente del progetto:
Maurizio
De Lisi
Medico Pneumologo - Responsabile Struttura
Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini
Piazza Carlo Forlanini 1
Roma
RM (in sigla)
mdelisi@scamilloforlanini.rm.it
3804647211
Parte II°: PROGETTO – Aspetti generali
Categoria di concorso
X Idee e Progetti Innovativi
Durata del progetto
2/2006 (mm/aaaa)
05/2006 (per progetti candidati nella categoria “idee e progetti innovativi” indicare la data prevista per la messa in esercizio)
Area di intervento del progetto
X Modelli socio-sanitari integrati e di cooperazione clinica
Tipologia di Progetto
X Progetto Attuativo
Day Hospital Respiratorio Centralizzato Ospedale C.Forlanini
PERCORSO DI APPROPRIATEZZA ASSISTENZIALE PER PAZIENTI AFFETTI DA Broncopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) e Insufficienza Respiratoria Cronica(IRC), ATTRAVERSO LA PRESA IN CARICO CON SCHEDA PAZIENTE CONDIVISA SU WEB E GOVERNO DELLA CONTINUITA' ASSISTENZIALE Ospedale/Territorio (ASL Rm/D) ATTRAVERSO TELE-ASSISTENZA RESPIRATORIA DOMICILIARE.-------------RAZIONALE: La Broncopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), malattia in crescita, è patologia ad andamento cronico con fasi cliniche concatenate, progressivamente debilitante che, se complicata da Insufficienza Respiratoria, necessita di una gestione a lungo termine per attenuare i sintomi, prevenire le frequenti ricadute e mantenere la funzionalità respiratoria. Le inevitabili e ricorrenti riacutizzazioni della sintomatologia della BPCO hanno necessità di essere sempre governate o in regime ambulatoriale o in regime ospedaliero. ______Di conseguenza nasce l'esigenza di instaurare una combinazione di trattamenti secondo un intervento terapeutico diversificato nel tempo, motivato dal carattere lentamente progressivo della malattia.
La gestione del paziente BPCO ha lo scopo quindi di determinare miglioramenti clinico-funzionali, garantendo il controllo dei sintomi e l'ottimizzazione della funzione ventilatoria, migliorare la qualità di vita e prevenire l'evoluzione della malattia, prima che evolva nella insufficienza respiratoria irreversibile.
______Per soddisfare la domanda di tale assistenza, senza dubbio complessa, è necessario procedere secondo un modello operativo per ''Cure progressive'' che, adottando lo schema della gradualità ed intensità delle cure, meglio risponde al fabbisogno di integrazione e coinvolge anche la rete assistenziale territoriale. In tale ottica è evidente che l'efficacia dei processi assistenziali sempre più dipende non tanto dalle abilità e capacità dei singoli operatori, quanto piuttosto dall'efficace cooperazione di reti di varie professionalità, con diverse culture (Generalisti, Specialisti, MMG) ed anche operatori con funzioni assistenziali e tecniche.
______In tale contesto organizzativo la telemedicina assume un ruolo importante consentendo la condivisione delle informazioni strumentali del paziente in tempo reale. Il suo uso nasce al fine di migliorare le prestazioni mediche in aree periferiche ed in luoghi ove manca la disponibilità di Personale medico e infermieristico sfruttando la velocità dello strumento informatico e della tecnologia delle comunicazioni per trasmettere, dopo averle immagazzinate, informazioni basate su testi, immagini e dati. Nel nostro caso la tele-assitenza respiratoria adotta la tecnologia delle comunicazioni a distanza a scopo diagnostico e di monitoraggio.
La telemedicina, intesa come strumento di supervisione dei pazienti (BPCO ed asmatici) offre possibilità di forme di controllo evolute. La trasmissione di dati clinici e strumentali assicura uno stretto contatto tra paziente e centri specializzati che lo hanno in carico, facilitando la risoluzione del caso o migliorando il timing per il tradizionale controllo diretto del paziente.
_____La gestione condivisa di percorsi respiratori tra Ospedale e Territorio può far leva così sul monitoraggio funzionale (negli ambulatori dei servizi territoriali) di dati spirometrici con trasmissione della curva flusso/volume al Centro di ascolto Ospedaliero, per far emergere la grande casistica ''sommersa'' della BPCO in ''stadio 0'' (soggetti a rischio) ed in ''stadio 1'' (lieve). In questo modo il controllo di massa di soggetti fumatori presso gli ambulatori dei servizi territoriali e la loro valutazione per svelare una BPCO silente, può essere fatto a costi più bassi.
_____La dimostrazione di un utile rapporto costo/efficacia delle consultazioni pneumologiche che impiegano la tele-assistenza respiratoria viene offerta da studi che raffrontano diversi modelli assistenziali (telemedicina domiciliare, visite ambulatoriali specialistiche in Ospedale, visita pneumologica a domicilio): la telemedicina respiratoria si rivela essere il modello assistenziale dotato di miglior rapporto costo/efficacia (rispettivamente 335 dollari/anno contro 585 dollari/anno e 1166 dollari/anno) in quanto tecnologia sfruttabile per ampi numeri di pazienti, condivisibile tra più specialità mediche e con miglioramento dei costi diretti ed indiretti ( per minore perdita di produttività dei pazienti).
______BIBLIOGRAFIA
1.Home Care Respiratorio: studio di un modello organizzativo di
assistenza domiciliare integrata e di ospedalizzazione domiciliare nel
Dipartimento di Malattie Polmonari. De Lisi M., Cecchini L. et al. : Annali
S.Camillo-Forlanini 1999: 1 (3) 316-327
2. Protocollo PRUO - Protocollo di revisione dell'Utilizzo dell'Ospedale ,
Ministero della Salute 27/5/99
3. La telemedicina in Pneumologia: I risultati di un questionario in Italia..
Rassegna di Patologia dell'Apparato respiratorio. 2004: 19/1 11-17
4. Agency for healthcare research and quality. Telemedicine for the
Medicare population. AHRQ publication n.1.E011 evidence
report/technology assessment n.24.
www.ahrq.gov/clinic/epcsums/telemedsum/htm, 2001
5. Hospital at home for acute exacerbations of chronic obstructive
pulmonary disease.
The Cochrane database Syst. Rev 2003 (issue 2). Ram F.W, JA Wright,
Greenstone M.
6. Cost effectiveness of telemedicine for the delivery of out patient
pulmonary care to a rural population. Telemed. J. E Health, 2002;
8:281-291. Agha Z ., Schapira RM, Maker AH.
7. Effect of a multiple-site intensive care unit telemedicine program on
clinical and economic outcomes: an alternative paradigm for
intensivist. Critical Care Medicine 2004; 31(1) 31-38
ATTUALI PROBLEMI ESISTENTI NELL'ASSISTENZA AL PAZIENTE CRONICO RESPIRATORIO:
____1) LIVELLO REGIONALE :
La recente Delibera della Regione Lazio 731/2005 sul finanziamento delle prestazioni dei livelli assistenziali ospedalieri individua alcune classi di DRG inappropriate per il ricovero ordinario, che dal 2006 vanno ''de-ospedalizzate'' verso regimi meno onerosi come il DH.
Tra questi figurano molti DRG di interesse pneumologico come il DRG 88 (BPCO = 5° DRG aziendale 2005), 97 (Bronchite e asma), 100 e 102 (DRG generati dalla codifica della Insuff. Respiratoria) che sono inclusi in classe D (classe-DRG che subisce abbattimenti tariffari del 35% in caso di ricovero ordinario e senza abbattimenti se gestita in DH) .
Inoltre anche il livello assistenziale di Day Hospital è nella Regione Lazio caratterizzato da quote di inappropriatezza che la delibera regionale intende correggere mediante modifica sostanziale delle procedure organizzative in DH e istituendo la nuova modalità organizzativa del Day Service (PAC).
_____2) LIVELLO AZIENDALE OSPEDALIERO:
Numerose sono le problematiche assistenziali che riguardano la BPCO e l'insufficienza respiratoria. Si sviluppano all'interno dell'Ospedale con riflessi su altre strutture aziendali. ______Si riporta qui l'analisi di due problemi degni di nota e la cui soluzione coinvolge la Struttura di Day Hospital Respiratorio Centralizzato :
____a) PROBLEMI INTERNI all'Ospedale:
- Presenza di ricoveri ripetuti, impropri a basso peso-DRG
- Molti pazienti con ricoveri spontanei anche per modeste
riacutizzazioni.
- Difficile filtro nel P.S. aziendale ai pazienti con IRC riacutizzata
- attività ridotta dei DH di reparto (ore 9-14)
___b) PROBLEMI ESTERNI all'Ospedale e dipendenti dal Territorio:
- Interruzione della continuità assistenziale specialistica del
Paziente affetto da IRC, una volta dimesso al domicilio.
- Mancanza di informazioni clinico- strumentali del paziente dal suo
domicilio.
________Sulla base di queste evidenze è chiaro che l'assistenza ospedaliera per i pazienti affetti dalle patologie croniche o croniche riacutizzate trattate dalla Pneumologia dovrà subire una marcata trasformazione nel prossimo futuro, per de-ospedalizzare quei pazienti che fino ad oggi sono stati ricoverati impropriamente.
Il nuovo approccio assistenziale, però, in particolare per i pazienti caratterizzati da spiccata fragilità clinica e sociale, potrebbe comportare rischi di razionamento dell'assistenza in quanto ogni intervento sugli storici assetti organizzativi ospedalieri non modificherà immediatamente la consuetudine di questi pazienti al ricovero. __________Necessario quindi concepire nuove soluzioni organizzative come i percorsi assistenziali per fase di malattia, con livelli di assistenza differenziati e finalizzati alla continuità assistenziale e alla presa in carico costante di questi pazienti, che una volta dimessi sono oggi spesso abbandonati a loro stessi.
A riguardo, anche l'uso integrato della tecnologia informatica può condurre a migliori servizi con costi contenuti grazie alla gestione elettronica di informazioni cliniche dei pazienti cronici che usufruiscono ripetutamente ma in modo improprio del servizio pubblico. _____L'informazione costante tele-gestita delle condizioni cliniche del paziente cronico può consentire l'immediato inquadramento di ogni nuovo episodio patologico da parte degli operatori che lo hanno in carico tra Ospedale e Territorio (Specialista Ospedale, Specialista Territorio e servizi territoriali ASL), in modo da consentire più benefici: accedere facilmente al servizio pubblico con risparmi economici e ottenere una assistenza migliore.
_____ A tali filosofie è ispirata la presentazione di questo progetto di "disease management'' della BPCO nel Day Hospital Respiratorio Centralizzato, per :
a) riorganizzare il servizio di DH del Dipartimento Polmonare secondo migliori economie di scala
b) prevenire i ricoveri ordinari (ripetuti e a basso peso-DRG) dei pazienti respiratori in carico ai DH o all'ambulatorio o che accedono al P.S.
c) istituire percorsi respiratori tra Ospedale e Territorio per la BPCO.
d) attivare protocolli operativi di tele-assistenza respiratoria, in ottica aziendale e del territorio della ASL Rm/D.
(ALLEGATO 1)____1 - Centralizzazione delle attività di DH nel D.H. Respiratorio
Centralizzato (h/12), per la gestione di:
- Codici bianchi DEA dopo il Triage del PS
- pre e post-ospedalizzazione di pazienti respiratori
- Day Service (PAC-Prestazioni Ambulatoriali Complesse)
________2 - Protocollo diagnostico-terapeutico con i Servizi Territoriali della ASL Rm/D per la continuità assistenziale dei pazienti respiratori ivi residenti.
____3 - Presa in carico continua con scheda paziente informativa ''in rete''
dei pazienti con IRC , per la conoscenza tempestiva delle informazioni cliniche del paziente dal domicilio e ridurre gli accessi spontanei e ripetuti
al PS.
________4 - Teleassistenza Respiratoria con dati condivisi
______5 - Trasporto dei pazienti non deambulanti della ASL Rm/D per accessi in DH respiratorio centralizzato (pulmino disabili)
_______6 - Accessi programmati degli Specialisti del Territorio della ASL RM/D nel DH Respiratorio.
OBIETTIVI SPECIFICI
- aumento n. pazienti di BPCO trattati , provenienti da UUOO di Pneumologia, di Medicina e dal Territorio della ASL Rm/D.
- riduzione re-ospedalizzazioni per i Pazienti in carico alla telemedicina
- gestione codici bianchi respiratori dal DEA
- formulazione PAC respiratori altenativi al DH
VANTAGGI ATTESI PER I PAZIENTI:
_____1) La razionalizzazione proposta prevede la presa in carico dei pazienti più fragili (con frequenti riacutizzazioni) e apporterà sia un miglioramento della qualità del servizio (effettiva e percepita) sia una maggiore efficacia terapeutico-assistenziale, in quanto la calibrazione del trattamento più opportuno per la fase di malattia attraversata, consentirà una precoce soluzione del problema contingente di salute e la collocazione in ambiti assistenziali appropriati. (paziente nel luogo giusto al momento giusto).
____2)Per i pazienti complessi e con IRC, la continuità assistenziale tramite tele-assistenza respiratoria, tra Ospedale e Territorio consentirà trattamenti più precoci in caso di riacutizzazione (superando l'attuale frequente gap temporale tra inizio della riacutizzazione e inizio trattamento) e migliorerà la conoscenza in tempo reale dei parametri strumentali del paziente con compenso labile da parte dei professionisti (Ospedale Forlanini, Servizi territoriali ASL Rm/D) .
Analisi nel corso del 2007
_____1) approccio al "disease management" della BPCO
_____2) trattamento in continuità assistenziale tra DH Respiratorio Centralizzato dell'Ospedale Forlanini e Territorio ASL Rm/D
_____3) utilizzo del web per gestione condivisa delle informazione cliniche del
paziente.
_____4) tele-assistenza respiratoria dal domicilio del paziente su scheda
paziente web di parametri vitali come PO2, PCO2 espirata, ECG,
consumo O2, SaO2. (ALLEGATO 2)_________5)Trasporto pazienti non deambulanti, non urgente, dal domicilio al DH respiratorio centralizzato.
Parte III°: PROGETTO - Aspetti specifici
____1)Centralizzazione attività dei DH con apertura h.10 nel DH Respiratorio
Centralizzato da Maggio 2006.
____2) Informatizzazione della Struttura ( archivi schede pazienti in rete web per la gestione condivisa con i servizi territoriali ASL Rm/D)
____3) fornitura apparecchi per tele-assistenza respiratoria entro ottobre 2006
messa a regime dell'impianto organizzativo ospedaliero del DH Respiratorio Centralizzato
05/2006 (mm/aaaa)
10/2006 (mm/aaaa)
____1) Condivisione con i Servizi del Territorio della ASL Rm/D di una ''scheda di valutazione clinica domiciliare del malato di BPCO e IR''
____2) Accessi programmati al DH Ospedaliero di pazienti respiratori, in carico
agli Specialisti Pneumologi del Territorio.
_____3) Formazione ECM da Ottobre a Dicembre 2006 per Medici e Infermieri per:
- 2° edizione del CORSO trimestrale teorico-pratico: ''Prendersi cura
del paziente respiratorio critico''
- Corso "La tele-assistenza domiciliare al malato respiratorio"
- riduzione dei ricoveri ordinari impropri (ripetuti a basso peso-DRG)
- riduzione degli accessi impropri al Pronto Soccorso dei pazienti
respiratori cronici
10/2006 (mm/aaaa)
12/2006 (mm/aaaa)
- Attivazione tele-assistenza respiratoria
Riduzioni delle re-ospedalizzazioni dei pazienti in carico alla tele-assistenza respiratoria
01/2007 (mm/aaaa)
05/2007 (mm/aaaa)
Il progetto interessa
PARTNERSHIP
Il progetto è stato realizzato in partnership con altri soggetti?
X Altro
Servizi territoriali della ASL Rm/D
1) DAY HOSPITAL RESPIRATORIO CENTRALIZZATO dell' Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini:_____a) centralizzazione dei servizi di DH del Dipartimento Polmonare._______b) informatizzazione Struttura.________c) stesura scheda paziente sintetica su web.____d) centro di ascolto per tele-assistenza respiratoria dal domicilio dei pazienti della ASL Rm/D.____________2) SERVIZI TERRITORIALI DELLA ASL Rm/D:-________a) stesura protocollo di accesso e dimissione dei pazienti respiratori al/dal DH Respiratorio.______b) condivisione scheda su web.________c) gestione equipe territoriali dei CAD preso il domicilio del paziente respiratorio.
OBIETTIVI DI EFFICIENZA/QUALITA’
Indicare i principali obiettivi di efficienza
X Maggiore efficienza dei processi clinici X Rapidità e semplicità d'accesso ai servizi X Facilitare la continuità delle cure e la presa in carico del paziente
(massimo 3)
Dopo l'implementazione del progetto, sono state effettuate valutazioni economiche o dell'impatto organizzativo ?
X si
ALLEGATO 3
ORGANIZZAZIONE E RISORSE
ALLEGATO 4 con Finanziamento regionale di 80000 euro per: apparecchiature per tele-assitenza respiratoria, formazione al Personale Medico e Infermieristico, Pulmino per trasporto disabili al DH respiratorio centralizzato del Forlanini
Professionalità coinvolte
Medici Pneumologi Ospedale Forlanini e dei Servizi Territoriali della ASL Rm/D
Controllo pazienti e gestione integrata delle informazioni di tele-assitenza
3 in Ospedale - 2 sul Territorio
Il progetto ha comportato nuove modalità organizzative?
X si
Centralizzazione delle attività di Day Hospital del Dipartimento Polmonare nella Struttura di "DH respiratorio Centralizzato", per migliori economie di scala dei processi assistenziali ospedalieri (con minor Personale Infermieristico).
- Centralizzazione attività di DH pneumologico
- Informatizzazione struttura per gestione informazioni del paziente in
scheda condivisa
- centro di ascolto della tele-assistenza respiratoria.
vedi corsi di formazione programmati per Ottobre-Dicembre 2006 (Se sì, specificare quali)
TECNOLOGIE
ALLEGATO 2
L’utilizzo delle ICT ha in particolare contribuito al perseguimento di quali tra i seguenti obiettivi?
X Maggiore efficienza dei processi clinici X Rapidità e semplicità d'accesso ai servizi X Facilitare la continuità delle cure e la presa in carico del paziente X Integrazione tra soggetti del sistema sanitario
Quali dei seguenti standard sono utilizzati nel progetto?
Quali delle seguenti tecnologie/canali sono utilizzate/i nel progetto?
X Internet/web
CRITICITA'
Quali sono state le principali difficoltà affrontate nella implementazione del progetto?
X Di carattere organizzativo
Risultati
(Esempi di parametri:
numero di prenotazioni o di prestazioni trattate in forma elettronica
tipologie di patologie o tematiche coinvolte
numero documenti o messaggi trattati
Per ogni tipo di parametro, indicare la percentuale raggiunta al febbraio 2005 sul valore totale dell’indicatore ad esempio: numero di prenotazioni trattate in forma elettronica su totale prenotazioni trattate dalla struttura).
Bacino di utenza
ASL Rm/D
Numero di prenotazioni o di prestazioni trattate in forma elettronica
Tipologie di patologie o tematiche coinvolte
dati 2005: 954 BPCO trattate in ricovero ordinario e 977 in DH
Numero documenti o messaggi trattati
Riduzione dei tempi di erogazione delle prestazioni
Altri indicatori specifici, qualitativi e quantitativi per descrivere i risultati
