REGIONE: MARCHE - TIPOLOGIA: MODELLI SOCIO-SANITARI INTEGRATI E DI COOPERAZIONE CLINICA
PREMIO FORUM PA SALUTE
P.I.C.E.N.U.M. STUDY (Performance Indicators Continuous Evaluation as Necessity for Upgrade in Medicine) Gli Indicatori di performance nella pratica clinica come integrazione tra Medicina Generale e Medicina Ospedaliera
06/2006 (per progetti candidati nella categoria “idee e progetti innovativi” indicare la data prevista per la messa in esercizio)
Area di intervento del progetto
X Modelli socio-sanitari integrati e di cooperazione clinica
Tipologia di Progetto
X Progetto Pilota
ASUR-Marche
In ambito sanitario la possibilità di misurare i prodotti finali od intermedi dei vari processi, costituisce un elemento insostituibile per pianificarne e garantirne il miglioramento. Sia la medicina delle cure primarie che quella delle cure secondarie deve pertanto, inevitabilmente, disporre di modalità di esame del proprio operato. Se per le attività svolte in ambito ospedaliero almeno i dati che ''istituzionalmente'' vengono raccolti forniscono elementi di studio e di verifica, per quanto riguarda la medicina territoriale e, segnatamente, la Medicina Generale (MG), non esistono sistematiche metodologie di osservazione e di analisi; pur disponendo, la MG stessa, di database molto ricchi di informazioni cliniche e di dati utili a rilevazioni di tipo epidemiologico ed ad analisi dettagliate sui processi di cura. Non risultano disponibili comunque esperienze in cui, anche per ambiti geografici e/o assistenziali contenuti, vengano confrontati ed integrati, in modo sistematico, i risultati ottenuti dall'assistenza territoriale ed ospedaliera, misurati attraverso specifici indicatori di processo e di esito: modalità di osservazione che fornisce indicazioni particolarmente utili ad una corretta e completa analisi dei percorsi assistenziali. La nostra iniziativa nasce proprio allo scopo di valutare l'attività della MG e della Medicina Ospedaliera di una unica zona territoriale, attingendo informazioni dai database che routinariamente vengono utilizzati per la registrazione delle proprie attività; di individuare inoltre un percorso ad elevato grado di condivisione ed integrazione tra MG e Medicina Ospedaliera, sia nei processi di prevenzione-diagnosi-cura che nel metodo di lettura di rispettivi indicatori di processo e di esito. Il progetto si propone di applicare periodicamente un set ''accreditato'' di Indicatori di Performance (IP) clinica, ai database ambulatoriali dei MMG dell'ASUR Zona Territoriale n. 11 (ZT11) della Azienda Sanitaria Unica Regionale delle Marche (ASUR) e alle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) delle UU.OO. di Medicina Interna della stessa ZT; tali indicatori sono riferiti alla gestione delle patologie croniche prevalenti in MG e alle patologie prevalenti nei ricoveri della Medicina Interna Ospedaliera (MO), consentendo una analisi quanto più puntuale e completa dell'intero processo di cura, in un percorso fortemente orientato al miglioramento della qualità dell'assistenza. Il progetto, già applicato in una prima sua esperienza pilota, ha dimostrato la rilevanza delle informazioni fornite dai database utilizzati e la possibilità di ottenere un miglioramento delle performance assistenziali attraverso il processo di audit. Il valore aggiunto dell'iniziativa è dato dalla sua semplice e routinaria riproducibilità, non richiedendo modifiche nella quotidiana attività lavorativa degli operatori coinvolti, costituendo l'applicazione degli Indicatori di Performance a database routinariamente aggiornati, un intervento agevole ed automatico.
Valutazione della qualità dell'assistenza
Individuare ed utilizzare banche dati routinarie ed integrate ospedale-territorio per l'analisi dei processi assistenziali.
I database costituiti dai software gestionali ambulatoriali dei MMG e dal sistema delle SDO ospedaliere garantisce un flusso informativo costante, routinario ed integrato per un'analisi completa dei percorsi assistenziali.
Analizzare i processi di cura nei confronti delle patologie croniche prevalenti utilizzando lo strumento degli indicatori di performance.
Disporre, attraverso l'applicazione degli Indicatori di Performance alla MG e alla MO, di informazioni utili allo studio dettagliato e completo dei processi di cura.
Definire un percorso ad elevato grado di condivisione ed integrazione tra la medicina generale del territorio e la medicina ospedaliera, sia nei processi di prevenzione-diagnosi-cura che nel metodo di lettura dei rispettivi indicatori di processo e di esito.
Utilizzare gli Indicatori di Performance in un sistema orientato al miglioramento continuo della qualità.
Dimostrare che l'attività della MG non deve essere valutata unicamente dagli ''indicatori di consumo''.
Individuare uno strumento ''di qualità'' fruibile dal medico per l'audit della propria attività.
Intervenire secondo appropriatezza (prove di efficacia) nei confronti del paziente affetto da patologia cronica.
Perseguire gli obiettivi sopracitati evitando condizionamenti nella organizzazione della attività lavorativa quotidiana degli operatori coinvolti.
Disponibilità di informazioni rilevanti provenienti dalle fonti utilizzate.
Processo di miglioramento innescato dalle iniziative di verifica.
Integrazione delle banche dati della MG e della MO mediante IP condivisi
Individuazione della banca dati routinaria per la MG
Incremento della quota di registrazione dei dati
Incremento della adesione agli Indicatori di Performance utilizzati
Analizzare i processi assistenziali nei confronti delle patologie croniche prevalenti attraverso Indicatori di Performance accreditati, utilizzando flussi informativi costanti, routinari ed esaustivi quali quelli costituiti dai database ambulatoriali dei MMG e del sistema delle SDO ospedaliere.Il sistema non incide sull'ordinaria modalità con la quale gli operatori lavorano, pertanto rappresenta un'autentica valutazione di qualità non essendoci alcun bias di selezione.
Rappresenta un esempio unico di confronto tra MG e MO relativamente ad un set di indicatori condivisi.
Parte III°: PROGETTO - Aspetti specifici
Fase di definizione con studio di fattibilità.
Identificazione delle patologie prevalenti.
Nell'estate del 2003 un gruppo di studio integrato di MMG e Medici Ospedalieri della ZT11 dell'ASUR ha identificato le patologie croniche prevalenti per la MG e per la MO; tali patologie sono state identificate sulla base dei dati raccolti nel comune software gestionale ambulatoriale (Millewin) di 10 MMG operanti nella stessa ZT; queste sono risultate essere: Asma bronchiale, BPCO, Scompenso cardiaco, Cardiopatia ischemica cronica, Diabete mellito tipo 2, Ipertensione arteriosa essenziale, Ipercolesterolemia (queste ultime a configurare con il ''Fumo di sigaretta'' il ''Rischio cardiovascolare globale - RCG'').
Le patologie prevalenti nelle cure secondarie ospedaliere sono state individuate dall'analisi delle SDO ospedaliere delle 45 UU.OO. di Medicina interna della Regione Marche; l'analisi statistica è stata condotta con il software Epi-Info versione 6.0; le patologie più frequenti nella diagnosi di dimissione dei 374.332 ricoveri esaminati dal 1997 al 2002 sono risultate essere: Malattie cerebrovascolari, Scompenso cardiaco, Broncopolmoniti e polmoniti, BPCO, Cardiopatia ischemica cronica.
Le patologie prevalenti individuate comuni alla MG ed ospedaliera sono pertanto risultate: Asma, BPCO, Scompenso cardiaco, Cardiopatia ischemica cronica; nello studio, sono state inoltre prese in considerazione, per l'elevata prevalenza, le malattie cerebrovascolari (elevata prevalenza nella medicina ospedaliera) e le patologie che costituiscono il RCG (elevata prevalenza nella MG).
Selezione degli Indicatori di Performance.
Dalla letteratura sono stati selezionati alcuni IP utilizzati da Istituzioni e Società internazionali dedicate alla valutazione e alla ricerca della qualità in ambito sanitario. Le Istituzioni prese maggiormente a riferimento sono state: Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ; National Quality Measures Clearinghouse, NQMC;Royal College of General Practitioners, RCGP; American Health Quality Association, AHQA; National Health Service, NHS; American Academy of Family Physicians, AAFP.
Per ognuna delle patologie prevalenti selezionate sono stati quindi individuati IP, per un totale di 52 indicatori che sono stati classificati in quattro gruppi:
due gruppi (IP di processo e di esito: n. 36; IP per ricoveri ospedalieri di patologie ambulatoriali: n. 5) riguardanti l'attività della MG ed altri due (IP di mortalità ospedaliera: n. 4; IP di ''volume routinario'': n. 7) l'attività della medicina ospedaliera.
I Medici di Medicina Generale partecipanti.
Sono stati reclutati, sulla base dell'interesse mostrato nei confronti dell'iniziativa, in un primo momento 10 MMG della ZT11 dell'ASUR, che utilizzavano per la propria attività il software Millewin e successivamente altri 37 MMG, sempre utenti Millewin, operanti nel territorio della provincia di Ascoli Piceno, per un totale di 47 MMG (60.000 assistiti; 20% della popolazione ultra14enne residente nella provincia); 31 di questi appartengono alla ZT11 (39.000 assistiti; 30% della popolazione ultra14enne residente nella ZT11) .
L'applicazione e la costruzione degli indicatori.
Gli IP selezionati sono stati applicati ai database (software Millewin) dei MMG partecipanti, ogni 6 mesi, per un totale di cinque successive rilevazioni (1.9.2003; 1.3.2004; 1.9.2004; 1.3.2005; 1.9.2005;); per la costruzione dei 36 indicatori (numeratore e denominatore) sono state allestite queries di ricerca per l'estrazione dei dati da Millewin:
- n. 53 queries direttamente per estrarre dati necessari alla costruzione degli indicatori
- n. 13 queries che costituiscono strumenti di supporto alla corretta registrazione di dati richiesti (queries di facilitazione).
La rilevazione dei dati è stata effettuata da ogni MMG partecipante sul proprio database, utilizzando le queries di ricerca e riportando i risultati su fogli di report, che sono stati successivamente inviati (e-mail) ai responsabili dello studio.
Per rendere quanto più omogenei i dati raccolti, l'applicazione degli indicatori è stata estesa alle 23 UU.OO. di Medicina Interna della Regione Marche che hanno presentato almeno 4 tra le 5 patologie prevalenti nella diagnosi di dimissione. Il software utilizzato per la raccolta dati dai file.DBF, contenenti le SDO delle UU.OO. di Medicina Interna regionali, forniti dalla Rete Epidemiologica della Agenzia Sanitaria della Regione Marche, è stato Epi-Info versione 6. Per tali UU.OO sono stati raccolti dati riferiti al periodo 1997-2002. Gli indicatori utilizzati sono individuati dal rapporto tra numeratore (ad esempio: numero dei pazienti affetti da scompenso cardiaco in terapia con ACE inibitori) e denominatore (numero dei pazienti affetti da scompenso cardiaco) su un numero totale di riferimento (100).
La diffusione dei risultati ai MMG partecipanti.
Le Performance Measures (PMs), i dati di prevalenza e quelli riferiti alle variazioni delle stesse PMs sono stati pubblicati in Internet in un sito dedicato, da dove, per ogni medico partecipante, è possibile accedere anche ad una area protetta da password, dove poter consultare i propri risultati, rapportarli al dato medio ed ai corrispondenti dati relativi agli altri MMG partecipanti (benchmarking), che compaiono, chiaramente, in anonimo.
Risultati conseguiti.
Ad ogni rilevazione è stato possibile individuare la prevalenza delle patologie croniche oggetto dello studio. Il numero delle diagnosi registrate nei database dei 10 MMG partecipanti a tutte e 5 le rilevazioni, per quanto riguarda le patologie croniche oggetto dello studio, è incrementato del 19.3% tra la prima (1.9.2003) e l'ultima rilevazione (1.9.2005); un incremento del 13.2 % è stato evidenziato per lo stesso parametro nei 20 MMG sempre partecipanti dalla seconda alla quinta rilevazione. Più consistenti sono state le variazioni positive dei dati riguardanti il miglioramento globale delle performance misurate nei 10 MMG partecipanti a tutte e 5 le rilevazioni (+44.8 % alla rilevazione del 1.9.2005 rispetto a quella dell'1.9.2003) e nei 20 MMG partecipanti alle ultime 4 rilevazioni (+19.8 % alla rilevazione del 1.9.2005 rispetto a quella precedente del 1.3.2004). Sono state inoltre individuate le PMs riguardanti le attività delle UU.OO. di Medicina Interna sulla base dell'analisi delle SDO ospedaliere.
09/2003 (mm/aaaa)
09/2005 (mm/aaaa)
Fase reingegnerizzazione.
L'esperienza maturata consente la rimodulazione di alcuni aspetti dell'iniziativa in funzione di una maggior fluidità ed efficacia:
- Contenimento dell'esperienza in una unico ambito gestionale e organizzativo (ZT11 dell'ASUR).
- Aggiustamento del set degli Indicatori di Performance
- Allestimento di queries elettroniche (stringhe di ricerca) da utilizzare in software diversi da Millewin
- Aggiunta nella maschera delle SDO ospedaliere di ''campi'' utili alla raccolta di ulteriori informazioni riferite alla degenza ospedaliera
Adeguamento dell'iniziativa ad una diffusione sistematica nella MG; incremento delle informazioni clinico-assistenziali disponibili nelle SDO
01/2006 (mm/aaaa)
06/2006 (mm/aaaa)
Il progetto descritto nella fase 1 (studio di fattibilità) viene applicato ai MMG e alle UU.OO. di Medicina Interna ospedaliera della ZT11 della ASUR Marche.
Ai MMG ''informatizzati'' operanti nella ZT11 (n. 79 su 136) viene proposta semestralmente l'applicazione ai propri database ambulatoriali degli Indicatori di Performance selezionati, utilizzando per la raccolta dati le queries elettroniche precedentemente allestite. I dati delle SDO ospedaliere utili alla costruzione degli Indicatori di Performance selezionati vengono raccolti annualmente. L'esame dei dati provenienti dai database dei MMG e dalle SDO ospedaliere riguardanti le comuni patologie prevalenti, consentono una analisi dettagliata del processo di cura, permettendo di evidenziarne i punti di forza e le criticità e ponendo comunque solide basi per un percorso di miglioramento nella qualità dell'assistenza.
Collegamento in rete di tutti i MMG della Regione Marche per la condivisione degli Indicatori di Performance, ricostruendo il percorso clinico-assistenziale sull'intero ambito regionale.
In considerazione della elevata riproducibilità, non richiedendo modifiche nella quotidiana attività lavorativa degli operatori coinvolti, costituendo l'applicazione degli Indicatori di Performance a database routinariamente aggiornati un intervento agevole ed automatico, il progetto è da considerare facilmente esportabile a livello nazionale.
07/2006 (mm/aaaa)
12/2007 (mm/aaaa)
Il progetto interessa
PARTNERSHIP
Il progetto è stato realizzato in partnership con altri soggetti?
X Regione
OBIETTIVI DI EFFICIENZA/QUALITA’
Indicare i principali obiettivi di efficienza
X Maggiore efficienza dei processi clinici
(massimo 3)
Dopo l'implementazione del progetto, sono state effettuate valutazioni economiche o dell'impatto organizzativo ?
X no
ORGANIZZAZIONE E RISORSE
Da definire in rapporto ad un prossimo ACCORDO AZIENDALE CON MEDICI DI MEDICINA GENERALE
Professionalità coinvolte
MMG-Sistemi Informativi ASUR
Il progetto ha comportato nuove modalità organizzative?
X no
Sono stati aggiunti nella maschera delle SDO ospedaliere, alcuni campi per poter disporre di maggior informazioni di carattere clinico assistenziale.
(Se sì, specificare quali)
TECNOLOGIE
La disponibilità di database omogenei, routinariamente aggiornati, spesso densi di dettagliate informazioni clinico-assistenziali, e la rapida estraibilità e fruibilità dei dati in essi contenuti, costituiscono elementi che garantiscono una efficace e completa analisi dei processi.
L’utilizzo delle ICT ha in particolare contribuito al perseguimento di quali tra i seguenti obiettivi?
X Maggiore efficienza dei processi clinici X Integrazione tra soggetti del sistema sanitario
Quali dei seguenti standard sono utilizzati nel progetto?
X XML X Altro
Linguaggio di programmazione SQL
Quali delle seguenti tecnologie/canali sono utilizzate/i nel progetto?
X Internet/web X Firma digitale
CRITICITA'
Quali sono state le principali difficoltà affrontate nella implementazione del progetto?
X Di carattere tecnologico
Risultati
-% di adesione dei MMG
-Adesione agli Indicatori di Performance applicati
-Cambiamento del processo assistenziale a seguito di audit periodici da parte degli operatori coinvolti. (Esempi di parametri:
numero di prenotazioni o di prestazioni trattate in forma elettronica
tipologie di patologie o tematiche coinvolte
numero documenti o messaggi trattati
Per ogni tipo di parametro, indicare la percentuale raggiunta al febbraio 2005 sul valore totale dell’indicatore ad esempio: numero di prenotazioni trattate in forma elettronica su totale prenotazioni trattate dalla struttura).
Bacino di utenza
136 MMG della ZT11
31 MMG della ZT11 (23 % dei MMG della ZT11)
Numero di prenotazioni o di prestazioni trattate in forma elettronica
Tipologie di patologie o tematiche coinvolte
Patologie croniche prevalenti di seguito indicate: Asma bronchiale, BPCO, Scompenso cardiaco, Cardiopatia ischemica cronica, Diabete mellito tipo 2, Ipertensione arteriosa essenziale, Ipercolesterolemia (queste ultime a configurare con il ''Fumo di sigar
Numero documenti o messaggi trattati
Riduzione dei tempi di erogazione delle prestazioni
Altri indicatori specifici, qualitativi e quantitativi per descrivere i risultati
