Asur Zona Territoriale 12 - San Benedetto del Tronto
Manara, 2
San Benedetto del Tronto
AP (in sigla)
giacvesp@tiscali.it
347/6834313
0735/793316
Parte II°: PROGETTO – Aspetti generali
Categoria di concorso
X Realizzazioni
Durata del progetto
01/2004 (mm/aaaa)
03/2005 (per progetti candidati nella categoria “idee e progetti innovativi” indicare la data prevista per la messa in esercizio)
Area di intervento del progetto
X Modelli socio-sanitari integrati e di cooperazione clinica
Tipologia di Progetto
X Progetto Pilota
ASUR
Dalle evidenze e dai risultati preliminari dello Studio QUADRI (ISS 2004) emergono alcune criticità relative agli outcome assistenziali studiati nella popolazione diabetica italiana:
L'aderenza alle linee guida sull'assistenza: Si ritiene appropriato, sulla base di Linee Guida Nazionali e Internazionali, che ogni paziente effettui almeno ogni 6 mesi una visita medica con esame dell'apparato cardiovascolare e degli arti inferiori, faccia ogni anno un esame del fondo oculare e la vaccinazione antinfluenzale, e ogni 4 mesi la determinazione dell'emoglobina glicosilata. Per i soggetti trattati con insulina è previsto l'autocontrollo glicemico pluri-quotidiano. Inoltre le linee guida suggeriscono che tutti i pazienti, oltre i 40 anni o con almeno un fattore di rischio cardiovascolare, assumano regolarmente l'acido acetilsalicilico (ASA). I risultati dello Studio Quadri dimostrano che meno della metà (49%) dei pazienti ha fatto almeno una visita approfondita dal medico di medicina generale o dal centro diabetologo nell'ultimo semestre. Nell'ultimo anno solo il 58% ha effettuato un esame del fondo oculare ed il 42% ha ricevuto la vaccinazione anti-influenzale. Negli ultimi quattro mesi l'emoglobina glicosilata (calcolata sul 67% del conosce l'esame) è stata eseguita nel 66% dei diabetici. Il 56% dei soggetti trattati con insulina il 62% dei diabetici in trattamento insulinico pratica l'autocontrollo glicemico domiciliare almeno una volta al giorno. Tra i soggetti a rischio cardiovascolare, solo il 16% assume ASA come prevenzione primaria.
Qualità percepita dei servizi
La grande maggioranza dei cittadini (circa il 90%) ritiene che i servizi abbiano orari adeguati, i locali facilmente accessibili e puliti, non si apprezzano differenze significative fra i locali dei Medici di Medicina Generale e i Centri Diabetologici. Circa il 90% della popolazione diabetica è soddisfatta dell'atteggiamento degli operatori sanitari che sono cortesi e disponibili, pronti all'ascolto e chiari nelle spiegazioni. Anche in questo caso il giudizio è sovrapponibile sia per i Medici generali che per i Centri Diabetologici. Per quanto riguarda l'organizzazione complessiva dei Servizi, oltre l'80% dei pazienti con diabete ne è soddisfatto. Si evidenzia comunque che nei Centri Diabetologici di alcune Regioni un terzo dei diabetici deve aspettare più di un'ora prima per ottenere una prestazione, nonostante oltre l'80% dei Centri lavori ''su prenotazione''.
Pertanto, verificata l'incompleta aderenza alle raccomandazioni della buona pratica clinica, bisognerebbe introdurre interventi per l'implementazione delle linee guida con metodi di provata efficacia (audit e feedback, reminder, ecc.), approcci innovativi per la gestione integrata della malattia (disease-management, case-management) ed il monitoraggio dei più rilevanti indicatori di aderenza alle linee guida.
Univoca pertanto è la raccomandazione della integrazione tra primary e secondary care con implementazione del disease-management della malattia diabetica.
La riposta a questi problemi è stata postulata nella attivazione del protocollo di intesa AMD-SIMG, espresso ''Linee guida per la gestione integrata del paziente diabetico''.
Le esperienze attuali sulla concreata attuazione di tale protocollo hanno purtroppo mostrato alcuni punti di debolezza che sono collegati a:
- organizzazione
- sistemi di comunicazione
Tali criticità, infatti, hanno portato al ''fallimento'' secondario dei programmi di integrazione tra primary e secondary care individuato. Fallimento individuato nella complessità della comunicazione tra i vari attori del sistema con conseguente perdita di aderenza nei tempi lunghi dei dati condivisi. Le attuali realtà, basate sul cartaceo o su cartelle anche informatizzate, ma residenti, non hanno ancora identificato una soluzione efficace che mettesse il paziente al centro dei vari interventi, senza sovrapposizioni ed inutili duplicazioni di interventi e, soprattutto, senza ''volatilità'' dei risultati
Per altro, la esperienza già esistente, e positivamente consolidata dell'utilizzo della cartella clinica informatizzata (Eurotouch) con archivio centrale unico (nella regione Marche), con condivisione di dati e pazienti nell'ambito specialistico regionale, e linee guida di intervento condivise ed omogenee (benchmarking) ha permesso un evidente miglioramento della pratica clinica e produzione di indicatori per la programmazione però nell'ambito esclusivo dei servizi specialistici.
Si può pertanto concretamente ipotizzare che la estensione del sistema già esistente e validato, con conseguente condivisione degli archivi, e degli interventi con i MMG potrebbe essere la soluzione semplice ed efficace del problema nodale di comunicazione che ha inficiato fino ad ora il risultato.
Creare fra i MMG e i centri specialistici di diabetologia un collegamento bidirezionale con la cartella clinica informatizzata (Eurotouch) già esistente e validata, che renda possibile la comunicazione permanente tra i vari attori del sistema: MMG, Servizi specialistici, Amministratori, Paziente attraverso uno strumento di facile e sicuro utilizzo identificato nel Web
La realizzazione di un data base clinico unico delle Marche contenente le informazioni cliniche ha permesso la condivisione delle informazioni cliniche tra i centri di diabetologia evitando duplicazioni di intervento tra questi ed offrendo al diabetico che si muove sul territorio la disponibilità dei suoi dati (INRCA).
Partendo da questa realizzazione ed aprendo ad i medici di medicina generale l'accesso al data base sopra indicato si vuole assicurare la continuità terapeutica tra il centro di diabetologia e il medico di medicina generale. La possibilità di leggere e scrivere i dati clinici del singolo diabetico sia da parte del MMG che del diabetologo evita duplicazioni ma soprattutto facilita la gestione integrata che come presupposto deve avere la conoscenza di ciascun medico che la realizza di tutte le informazioni disponibili.
I risultati saranno misurati sulla base di indicatori di processo e di esito intermedio.
Sono stati arruolati 633 pazienti, di questi 78 non avevano dati registrati nelle cartelle diabetologiche e sono da considerarsi nuovi
Le caratteristiche della popolazione arruolata sono state valutate sui pazienti gia' noti:
Pazienti totali 555
DM tipo 1 29 5.23 %
DM tipo 2 522 94.05 %
DM Altro 4 0.72 %
Maschi 292 52.61 %
Femmine 263 47,39 %
Età media anni 67
Età < 35 anni 6 1.08 %
Età 35 - 65 217 39.09 %
Età > 65 332 58.82 %
Indicatori di processo
- Soggetti a cui è stata eseguita almeno una determinazione di HbA1c
n. paz 537 pari a 96,76%
-Soggetti con almeno una valutazione del profilo lipidico
n. paz. 313 pari a 56.40%
-Soggetti con almeno una misurazione della pressione arteriosa
n. paz.312 pari a 56.22%
-Soggetti monitorati per nefropatia
n. paz 354 pari a 63.78%
-Soggetti monitorati per retinopatia diabetica
n. paz 160 pari a 28.83
- Soggetti monitorati per neuropatia
n. paz. 54 pari a 9.73%
-Soggetti monitorati per il piede
n. paz.126 pari a 22.70%
Come si vede i risultati si discostano dalle Linee Guida, ma costituiscono comunque un punto di riferimento reale sui risultati effettivamente raggiungibili nella realtà regionale attuale.
Tuttavia il sistema ha dimostrato la validità culturale e la fattibilità clinica e tecnica della condivisione dei dati tra MMG e Diabetologo. Un ulteriore miglioramento degli indicatori potrà essere atteso nel prosegui dell'utilizzazione pratica del sistema .
Molti MMG hanno segnalato due problemi relativi all'utilizzo della cartella ETWEB:
- difficoltà a gestire una cartella basata su una logica diversa da quella per la Medicina Generale
- perdita di tempo nell'effettuare la doppia registrazione dati dei pazienti diabetici (in ETWEB e nella cartella di Medicina Generale)
Questa osservazione dei MMG suggeriscono nel proseguo della gestione di affiancare al sistema Web quello di un file di scambio intermedio prodotto sia dalla cartella specialistica del dabetologo che da tutte le cartelle dei MMG. Questo file di scambio standard dovrebbe essere prodotto automaticamente da una delle due cartelle (specialista o MMG) ed integrato elettronicamente alla cartella dell'altro medico che lo riceve (specialista o MMG).
La condivisione in un unico data base a cui si accede con un software residente sul pc (client server) per il diabetologo e di un software web centralizzato per il MMG permette lo scambio completo delle informazioni tra i due attori della gestione integrata del diabete ponendoli sullo stesso livello professionale, producendo un effetto di controllo reciproco e di circolo virtuoso sulla qualità dell'assistenza, a supporto della qualità e della collaborazione tra operatori appartenenti ad organizzazioni sanitarie diverse, nella logica del desease management.
Parte III°: PROGETTO - Aspetti specifici
Estensione dell'archivio unico centralizzato dellla cartella Eurotouch (già esistente ) alla utilizzazione via web
Obiettivi attesi
Estensione dell'archivio unico centralizzato della cartella Eurotouch (già esistente) alla utilizzazione via Web.
Realizzazione di un data base contenente solo i dati dei pazienti che accettano la condivisione via WEB dei dati tra Diabetologo e MMG. Questo secondo data base minore, aggiornato in tempo reale con quello maggiore regionale, verrebbe dislocato in sede ''sicura'' ma fuori della regione e serve per non aprire l'accesso informatico al data base della Regione Marche. Il data base regionale attualmente viene utilizzato dai diabetologi perche' all'interno della rete privata della regione. La regione non accetterebbe l' apertura della loro rete privata all'accesso WEB se pur protetto, se non tramite questa duplicazione e decentramento di sicurezza.
Identificazione di:
- amministratori del sistema
- garante sicurezza :privacy ,firma digitale, protocolli d'accesso (ID PW)
- dati sensibili ed indicatori di processo e di risultato
Per permettere l'accesso e la condivisione esclusivamente dei singoli dati proprietari (utente MMG e/o paziente e/o amministratore potranno accedere ai soli dati proprietari ed a quelli condivisi a seconda del livello di autorizzazione)
Identificazione degli:
- indicatori intermedi
- indicatori di risultato
Per permettere la validazione degli outcames finali
Obiettivi conseguiti
E' stata resa possibile l'utilizzazione via WEB dell'archivio unico centralizzato della cartella Eurotouch (già esistente).
Tutti i MMG che non possedevano un collegamento ADSL ne sono stati dotati.
Il problema della sicurezza dell'accesso ai dati è stato affrontato prevedendo due modalità alternative:
Smart Card: ogni MMG ed ogni Diabetologo, mediante la propria smart card ed un lettore collegato al proprio computer può accedere al sistema.
Login e Password: ogni utente riceve una password (con scadenza periodica) che consente l'accesso senza necessità di supporti hardware specifici.
L' accesso e la condivisione sono limitati: ogni MMG puo' gestire solo i dati dei propri pazienti in gestione integrata che hanno firmato l'autorizzazione esplicita a questa modalità di gestione.
01/2004 (mm/aaaa)
08/2004 (mm/aaaa)
Coinvolgimento dei Centri specialistici
Obiettivi attesi
Coinvolgimento e verifica del sistema nei 5 centri specialistici già individuati che saranno di riferimento al sistema:
- Pesaro
- Urbino
- Ancona
- Fermo
- San Benedetto del Tronto
Obiettivi conseguiti
Sono individuati 5 Centri Specialistici di Diabetologia che saranno di riferimento al sistema:
- Pesaro
- Urbino
- Ancona
- Fermo
- San Benedetto del Tronto
09/2004 (mm/aaaa)
02/2005 (mm/aaaa)
Coinvolgimento su base volontaria dei MMG e loro formazione
Obiettivi attesi
- Individuazione (reclutamento) su base volontaria di 10 MMG per ciascuna area dei Servizi di Diabetologia coinvolti
- Formazione all'utilizzo della cartella Eurotouch -Web
- Adattamento e condivisione locale del protocollo di Gestione Integrata AMD -SIMMG tra il singolo Centro ed i MMG collegati con questo tramite 3 riunioni locali
- Condivisione complessiva tra tutti i partecipanti allo studio dei vari adattamenti effettuati localmente sul protocollo di Gestione Integrata AMD -SIMMG tramite 1 riunione generale
Obiettivi conseguiti
Sono stati individuati 56 MMG nell'area regionale. A questi e' stata offerta una formazione all'utilizzo della cartella ETWEB.
Il 19 marzo 2005 si è svolto a Treia un incontro ECM con i MMG per l'addestramento all'uso della cartella ETWEB.
A livello locale è stato poi effettuato un retraining, sia in incontri collettivi che con interventi diretti nell'ambulatorio del MMG.
Ogni Centro ha dato la propria disponibilità a rispondere telefonicamente a quesiti dei MMG sulle modalità di corretto utilizzo della cartella
E' stata eseguita almeno una riunione locale di condivisione tra MMG e sono in corso le successive che saranno completate entro il mese di dicembre.
03/2005 (mm/aaaa)
05/2005 (mm/aaaa)
Fase 4°
Sperimentazione Protocollo
Fase 5°
Validazione ed elaborazione statistica
FASE 4
Attuazione sperimentale protocollo SIMG-AMD
I MMG ed i diabetologi, hanno avviato nel mese di luglio la condivisione dei dati man mano che i pazienti si presentavano a visita.
Fase 5
Obiettivi attesi validazione degli outcames dagli indicatori scelti con elaborazione statistica dei risultati
Sono stati arruolati 633 pazienti, di questi 78 non avevano dati registrati nelle cartelle diabetologiche e sono da considerarsi nuovi
Le caratteristiche della popolazione arruolata sono state valutate sui pazienti gia' noti:
Pazienti totali 555
DM tipo 1 29 5.23 %
DM tipo 2 522 94.05 %
DM Altro 4 0.72 %
Maschi 292 52.61 %
Femmine 263 47,39 %
Età media anni 67
Età < 35 anni 6 1.08 %
Età 35 - 65 217 39.09 %
Età > 65 332 58.82 %
Il progetto interessa
PARTNERSHIP
Il progetto è stato realizzato in partnership con altri soggetti?
X Regione X Altre strutture sanitarie X Medici di medicina generale X Federazioni/associazioni di categoria dei medici X Case farmaceutiche
Regione
Ha fatto proprio il progetto ''Dipartimento virtuale diabetologico'' che ha consentito la rete geografica dei dipartimenti di diabetologia della regione Marche e ha messo a disposizione la server farm e la connessione privata tra gli ospedali. In questo progetto di condivisione via web con i MMG del data base diabetologico ha messo a disposizione il server esposto sulla rete web e ha distribuito le smart card identificative con i relativi lettori ad ogni MMG.
Altre strutture sanitarie
INRCA - Centro Diabetologia che ha coordinato la creazione del Dipartimento virtuale diabetologico e costituisce unità operativa assieme alle zone Territoriali dell'ASUR per la condivisione via web con i MMG del data base diabetologico
MMG
Hanno individuato insieme al diabetologo i pazienti da porre in gestione integrata, hanno partecipato ad un corso di addestramento sul funzionamento del sistema web, hanno condiviso con il diabetologo il protocollo clinico di gestione integrata.
Ass. Medici Diabetologi - Sez. Marche
Ha realizzato e validato il protocollo scientifico specialmente sul versante del ruolo nell'ambito della gestione integrata tra specialistica e MMG, ha gestito finanziariamente le borse di studio ed i costi da sostenere nel corso del protocollo, ha stilato il contratto di finanziamento del progetto stesso con la Pfaizer.
Case farmaceutiche
La Pfaizer ha stilato con l'associazione Medici Diabetologi - Sez. Marche il contratto di finanziamento dell'estenzione al web del progetto sia sul versante diabetologico che del MMG. Ha collaborato inoltre alla divulgazione e sensibilizzazione dei MMG sul territorio delle Marche.
OBIETTIVI DI EFFICIENZA/QUALITA’
Indicare i principali obiettivi di efficienza
X Maggiore efficienza dei processi clinici X Facilitare la continuità delle cure e la presa in carico del paziente
(massimo 3)
Dopo l'implementazione del progetto, sono state effettuate valutazioni economiche o dell'impatto organizzativo ?
X no
ORGANIZZAZIONE E RISORSE
276.000 euro
Professionalità coinvolte
MMG-Diabetologi-Infermieri
56 MMG- 15 Diabetologi-20 Infermieri
Il progetto ha comportato nuove modalità organizzative?
X si
La suddivisione dei ruoli nell'ambito della gestione integrata tra MMG e diabetologi può essere concordata con questo sistema non solo tra il dietologo e tutti MMG ma anche singolarmente con ciascuno di loro. La possibilità dunque di concordare sia per categoria (tutti i MMG) che per singolo MMG ( MMG specialista, MMG motivato, MMG demotivato) aumenta la probabilità di raggiungere lo scopo senza diminuzione dell'efficienza del sistema.
La sicurezza della bontà dell'assistenza tramite la condivisione del data base unico via web deriva dal fatto che sia il MMG che il diabetologo possono vedere in qualsiasi momento i dati del singolo soggetto e controllare se il protocollo di gestione integrata concordato è stato rispettato dall'altro medico e con quale livello di qualità si tratta quindi di un loop di controllo che è l'unico che può assicurare la continuità assistenziale e del paziente diabetico.
Il progetto ha richiesto un corso di due ore per i MMG ai quali è stato mostrato e fatto utilizzare il programma web utilizzato per la gestione integrata del diabete. (Se sì, specificare quali)
TECNOLOGIE
Le caratteristiche fondamentali di questo sistema sono:
- server farm regionale nella quale risiede il data base clinico unico dei soggetti diabetici
- sw web che risiede nella server farm regionale
- connettività privata tra i centri di diabetologia e la server farm
- connettività web securizzata tramite il sistema SSL tra il data base e i MMG
- smart card con firma digitale e lettore per ogni MMG che si connette via web con il sistema
L’utilizzo delle ICT ha in particolare contribuito al perseguimento di quali tra i seguenti obiettivi?
X Aiutare il cittadino a gestire la propria salute (prevenzione attiva) X Maggiore efficienza dei processi clinici X Riduzione dei tempi d'attesa X Aumentare la capacità di soddisfare la domanda di salute sul territorio X Facilitare la continuità delle cure e la presa in carico del paziente X Integrazione tra soggetti del sistema sanitario
Quali dei seguenti standard sono utilizzati nel progetto?
X XML
Quali delle seguenti tecnologie/canali sono utilizzate/i nel progetto?
X Web services X Internet/web X Carta di accesso ai servizi [CIE, CNS o Altre smart card]
CRITICITA'
Quali sono state le principali difficoltà affrontate nella implementazione del progetto?
X Di carattere organizzativo X Di carattere tecnologico
Coinvolgimento e motivazione dei MMG
Molti MMG hanno segnalato due problemi relativi all'utilizzo della cartella ETWEB:
- difficoltà a gestire una cartella basata su una logica diversa da quella per la Medicina Generale
- perdita di tempo nell'effettuare la doppia registrazione dati dei pazienti diabetici (in ETWEB e nella cartella di Medicina Generale)
Queste osservazioni dei MMG hanno suggerito nel proseguo della gestione l'affiancamento al sistema Web di un file di scambio intermedio prodotto sia dalla cartella specialistica del dabetologo che da tutte le cartelle dei MMG. Questo file di scambio standard è prodotto automaticamente da una delle due cartelle (specialista o MMG) ed integrato elettronicamente alla cartella dell'altro medico che lo riceve (specialista o MMG).
Questa tipologia di software è attualmente già in funzione e consente il dialogo con qualsiasi programma gestionale utilizzato dai MMG.
Risultati
Indicatori di processo %
-Soggetti a cui è stata eseguita almeno una determinazione di HbA1c n. 537- 96,76%
-Soggetti con almeno una valutazione del profilo lipidico: 56.40%
-Soggetti con almeno una misurazione della pressione arteriosa: 56.22%
-Soggetti monitorati per nefropatia: 63.78%
-Soggetti monitorati per retinopatia diabetica: 28.83%
-Soggetti monitorati per neuropatia: 9.73%
-Soggetti monitorati per il piede: 22.70% (Esempi di parametri:
numero di prenotazioni o di prestazioni trattate in forma elettronica
tipologie di patologie o tematiche coinvolte
numero documenti o messaggi trattati
Per ogni tipo di parametro, indicare la percentuale raggiunta al febbraio 2005 sul valore totale dell’indicatore ad esempio: numero di prenotazioni trattate in forma elettronica su totale prenotazioni trattate dalla struttura).
Bacino di utenza
530
100
Numero di prenotazioni o di prestazioni trattate in forma elettronica
Tipologie di patologie o tematiche coinvolte
Numero documenti o messaggi trattati
Riduzione dei tempi di erogazione delle prestazioni
Altri indicatori specifici, qualitativi e quantitativi per descrivere i risultati
