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PREVENZIONE E STILI DI VITA |
| Titolo del Progetto: |
PREVENZIONE E STILI DI VITA |
| Parte
1: ANAGRAFICA |
| Soggetto proponente: |
IRCCS |
| Denominazione
per esteso: |
IRCCS mi.co (IRCCS Milanesi Consorziati)
- Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei tumori - Milano
- Istituto Neurologico "Carlo Besta" - Milano
- Ospedale Maggiore - Milano |
| Unità Organizzativa: |
Dipartimento funzionale di Medicina Preventiva e Predittiva |
| Indirizzo: |
via Venezian, 1 |
| CAP |
20133 |
| Comune: |
MILANO |
| Provincia: |
MI |
| Regione: |
Lombardia |
| Sito web istituzionale: |
http://www.istitutotumori.mi.it |
| Indirizzo internet
dove esiste una descrizione del progetto: |
link |
| Referente
del Progetto |
| Nome: |
Franco |
| Cognome: |
Berrino |
| Funzione: |
Direttore Dipartimento funzionale di Medicina Preventiva e Predittiva |
| Ente di appartenenza: |
Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori - Milano |
| Indirizzo: |
via Venenzian, 1 |
| Comune: |
MILANO |
| Provincia: |
MI |
| e-mail: |
berrino@istitutotumori.mi.it |
| Telefono: |
02.2390.2828 |
| Fax: |
02.2390.3516 |
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| Parte
2: ASPETTI GENERALI |
| Tipologia del progetto: |
X Accesso alle strutture
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| Status del progetto: |
X In corso di realizzazione
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| Data di avvio del progetto: |
marzo 2003 |
| Data prevista per la messa
a regime: |
marzo 2005 |
| Struttura che ha promosso
il progetto: |
Istituto Nazionale per lo Studio e la Cura dei Tumori - Milano |
| Descrizione sintetica del
progetto: |
L'incidenza del cancro (n° di nuovi casi annui) e la prevalenza dei malati (n° di persone viventi che hanno avuto una diagnosi di cancro) continuano ad aumentare, e la domanda di prestazioni oncologiche sta diventando economicamente insostenibile. La prevenzione primaria costituisce quindi una priorità dei sistemi sanitari, sia sul piano etico sia su quello economico. Nell'ultimo decennio le conoscenze sulle cause del cancro e i meccanismi di cancerogenesi sono cresciute esponenzialmente: sono stati identificati geni di suscettibilità per i tumori più frequenti nelle nostre popolazioni, sono stati identificati una serie di indicatori endocrino-metabolici ad alto valore predittivo rivelabili con esami del sangue, e sono state confermate e precisate le conoscenze sui fattori di rischio legati allo stile di vita (tabacco, dieta incongrua, sovrappeso, sedentarietà). Queste conoscenze, oltre a consentire iniziative di politica sanitaria per la riduzione del rischio, consentono di quantificare con sempre maggiore precisione il rischio individuale di ammalarsi e di formulare indicazioni preventive individualizzate. Questo progetto di evidence based prevention è nato proprio per offrire ai pazienti oncologici e ai cittadini sani un servizio di risk assessment e di counselling individualizzato integrando le competenze esistenti all'Istituto Nazionale dei Tumori di Milano sulla consulenza genetica, sulle tecniche di disassuefazione dal tabacco, sulla chemioprevenzione, sulla relazione fra dieta e ormoni, sui rischi da trattamenti ormonali e sulle alternative disponibili, sulla prevenzione alimentare dei tumori, sulla prevenzione alimentare degli effetti collaterali dei trattamenti chemioterapici e radianti. Il servizio è rivolto sia ai pazienti ricoverati sia alla popolazione generale interessata. L'intervento consiste in una valutazione del rischio individuale, basata sull'anamnesi e su alcuni esami di laboratorio di base, a cui segue l'indirizzo ad ambulatori specializzati e l'assistenza per il cambiamento di stile di vita. |
| Esigenze affrontate dal
progetto: |
L'incidenza del cancro in Italia è passata da 143,000 casi annui all'inizio degli anni '70 a 239,000 casi annui nei primi anni 2000. Si tratta di un aumento legato in gran parte all'invecchiamento della popolazione. Negli ultimi anni, infatti, l'incidenza calcolata mantenendo costante l'età della popolazione non aumenta più. Negli stessi anni anche la sopravvivenza è aumentata per cui la prevalenza, definita dal numero di persone viventi che hanno avuto una diagnosi di cancro, è raddoppiata (da circa 700,000 a 1,400,000), creando una domanda di servizi diagnostici, terapeutici e riabilitativi che sta diventando economicamente insostenibile. Nello stesso periodo, ma in particolar modo negli ultimi 10 anni, abbiamo assistito ad un imponente aumento della conoscenza sulle cause del cancro, sia sulle cause genetiche sia su quelle ambientali. Queste conoscenze consentono di affrontare l'emergenza della domanda in continua crescita con una strategia di prevenzione primaria.
I risultati di tre grandi linee di ricerca, in particolare, hanno consentito una vera e propria rivoluzione nella possibilità di definire il livello di rischio individuale per i tumori più frequenti che affliggono le nostre popolazioni ('risk assessment') e di indicare strategie di prevenzione:
1) l'identificazione dei geni coinvolti nella predisposizione ereditaria per il cancro dell'intestino (la cosiddetta sindrome HNPCC - hereditary non polyposis colon cancer) e nella predisposizione ereditaria per il cancro della mammella e dell'ovaio (geni BRCA -breast cancer - 1 e 2). Chi eredita una mutazione che impedisce la funzione di questi geni ha un rischio di ammalarsi nel corso della vita superiore al 50%. Gli studi sull'interazione geni-ambiente, ancora in fase preliminare, suggeriscono però che lo stile di vita possa influenzare il rischio di malattia anche in chi ha ereditato una forte predisposizione ereditaria.
2) i risultati dei grandi studi prospettici su dieta, nutrizione e cancro attivati negli anni '80 e nei primi anni '90, che hanno consentito di confermare al di là di ogni ragionevole dubbio la relazione fra i livelli plasmatici di alcuni ormoni e fattori di crescita e insorgenza dei principali tumori delle popolazioni occidentali, nonché la responsabilità di alcuni aspetti della dieta e dello stile di vita. Questi studi si basano sulla collaborazione di centinaia di migliaia di persone sane che ci hanno fornito campioni di sangue e informazioni sul loro stile di vita, e che seguiamo nel tempo allo scopo di confrontare chi si ammala con chi non si ammala di specifiche neoplasie ed altre malattie croniche. Oggi sappiamo che chi ha alti livelli plasmatici di IGF-I (insulin-like growth factor di tipo 1) ha un rischio significativamente più alto (da 2 a 4 volte superiore) di contrarre un cancro della mammella, dell'intestino, della prostata, dell'ovaia ; che livelli alti di insulina e/o di C-peptide sono associati sia ai tumori dell'intestino sia a quelli dell'endometrio; che sia gli androgeni sia gli estrogeni alti sono associati a un maggior rischio di cancro della mammella dopo la menopausa, mentre alti livelli di testosterone associati a bassi livelli di progesterone predicono il rischio di cancro della mammella premenopausale ; che la semplice glicemia predice il rischio sia di cancro mammario sia di cancro dell'intestino ; e che gli stessi tumori sono favoriti dalla vita sedentaria e dall'aumento di peso in età adulta. Questi stessi studi hanno ulteriormente confermato il ruolo del tabacco per i tumori respiratori, dell'alcol per i tumori delle prime vie aereodigestive, la protezione da frutta in tutti i tumori causati dal tabacco, il rischio da carni rosse e la protezione da fibre vegetali per i tumori dell'intestino, il rischio da grassi saturi per i tumori della mammella, tutte conoscenze integrabili in una prospettiva di prevenzione attraverso modifiche sostenibili dello stile di vita.
3) i primi risultati di sperimentazioni cliniche controllate di intervento alimentare, con le quali abbiamo dimostrato come una modificazione complessiva della dieta, riducendo gli zuccheri raffinati e i grassi animali e privilegiando cibi di provenienza vegetale non o minimamente raffinati, sia in grado di far abbassare i livelli plasmatici degli ormoni e fattori di crescita associati a un maggior rischio di cancro.
La consolidazione di queste conoscenze ha fatto sorgere l'esigenza di intraprendere iniziative per procedere dalla conoscenza all'azione ; oggi che sappiamo riconoscere chi è ad alto rischio è possibile offrire soluzioni preventive ed è opportuno sviluppare programmi di prevenzione clinica sostenibili e valutabili.
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| Approccio alle soluzioni
del problema: |
Le principali cause del cancro prevenibili attraverso modifiche dello stile di vita sono il fumo di tabacco, la dieta occidentale troppo ricca (di prodotti animali e di zuccheri raffinati e di bevande alcoliche), la sedentarietà e il sovrappeso. Ci sono sempre più indicazioni che lo stile di vita influenzi il rischio di ammalarsi anche in chi ha ereditato mutazioni di geni predisponenti. L'approccio previsto dal progetto 'Prevenzione e Stile di vita' consiste nell'offrire all'utente del progetto una valutazione accurata del rischio genetico e del rischio ambientale e nel proporre soluzioni individualizzate, che vanno dalla sorveglianza clinica per la diagnosi precoce, a interventi di provata efficacia per la disassuefazione dal tabacco, inclusa una dieta che da un lato riduca i sintomi di astinenza e dall'altro prevenga l'aumento di peso, a specifiche raccomandazioni nutrizionali (per perdere peso, per regolarizzare la funzionalità intestinale, per ridurre i livelli di ormoni e fattori di crescita a rischio) sostenute da corsi di cucina. Il servizio viene offerto ai pazienti ricoverati, ai loro parenti e visitatori, agli utenti degli ambulatori, alla popolazione generale. Dopo la valutazione del rischio l'utente viene opportunamente indirizzato all'ambulatorio contro il fumo, all'ambulatorio nutrizionale, all'ambulatorio per la menopausa, all'ambulatorio endocrinologico, alla clinica dei tumori famigliari, nonché agli ambulatori clinici per la diagnosi precoce.
Lo stile di vita legato alla nutrizione costituisce uno dei pilastri principali del progetto. I principali meccanismi cancerogenetici legati alla dieta occidentale (ipercalorica, iperproteica, ricca di carboidrati con alto indice glicemico e grassi con alto indice di saturazione e poveri di omega-3) e suscettibili di strategie (chemio)preventive sono :
- lo stress ossidativo (iperproduzione di radicali liberi senza adeguato tampone antiossidante).
- l'iperinsulinemia e la sindrome metabolica, che determinano una maggiore biodisponibilità di ormoni sessuali e fattori di crescita.
- gli stati infiammatori cronici correlati alla espressione delle cicloossigenasi.
- la carenza di specifici fattori, presenti negli alimenti naturali, che intervengono nell'attivazione di enzimi di fase II, nella riparazione e metilazione del DNA, nella differenziazione cellulare, nell'apoptosi, nell'angiogenesi, nell'attività proteasica, nell'immunocompetenza, interagendo con vari polimorfismi genetici.
Oltre al tabacco e allo stato nutrizionale (nei suoi vari aspetti di dieta, alcol, sovrappeso, sedentarietà), comunque, la valutazione del rischio, tiene conto dello stress ossidativo, dei fattori ormonali endogeni, dei trattamenti ormonali, del trattamento cronico con altri farmac, delle infezioni virali e batteriche predisponenti, dell'inquinamento ambientale, dell'esposizione professionale, dell'esposizione a radiazioni ionizzanti e non.
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| Obiettivi specifici del
progetto: |
Obiettivi del progetto sono :
1) offrire al paziente e al cittadino una valutazione del suo livello di rischio in base alle conoscenze genetiche ed epidemiologiche più aggiornate, anche tramite questionario on line accessibile via internet
2) offrire ai medici di medicina generale un centro di riferimento per informazione e consulenza sulle strategie di prevenzione attraverso lo stile di vita
3) proporre all'utente soluzioni personalizzate sostenibili (adeguate alle condizioni socio-culturali e professionali) e di provata efficacia per cambiare lo stile di vita
4) offrire competenze professionali specifiche per il problema (Genetista, pneumologo, dietologo, endocrinologo)
5) monitorare il cambiamento e l'impatto clinico del cambiamento a breve e medio termine
6) monitorare il rischio a lungo termine in funzione del cambiamento di stile di vita effettivamente ottenuto
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| Azioni implementate: |
1) Attivazione di un protocollo di risk assessment che integra informazioni sulla storia famigliare, su eventuali esami genetici, sull'anamnesi nutrizionale e di stile di vita, e su esami di laboratorio per specifici indicatori di rischio endocrinometabolici.
2) Implementazione di un software per stimare la probabilità di aver ereditato mutazioni ad alta penetranza in funzione della storia famigliare (attualmente disponibile per la famigliarità per il cancro della mammella e dell'ovaio)
3) In tegrazione della clinica famigliare per la consulenza genetica (in casi di famigliarità per cancro della mammella, dell'ovaio, dell'intestino, e della prostata). Si tratta della principale centro italiano di consulenza genetica oncologica che segue oltre cinquecento famiglie ad alto rischio e ha identificato oltre duecento famiglie con mutazioni ad alta penetranza di geni BRCA o responsabili delle sindromi HNPCC o di poliposi famigliare.
4) Attivazione di un servizio per la disassuefazione dal fumo di tabacco, comprensivo di valutazione clinica e funzionale, e per l'assistenza clinica, sociologica tecnica e legale per la prevenzione del fumo passivo.
5) Attivazione di un servizio di consulenza nutrizionale, con annessa cucina dimostrativa
6) Organizzazione di corsi di cucina (corsi generli per la prevenzione del cancro e delle malattie croniche in genere, corsi specifici per malati in chemioterapia -vedi sito internet INT- corsi monografici per la cucina dei dolci, del pesce, per le festività)
7) Integrazione di specifiche funzioni di laboratorio per il dosaggio dei fattori di crescita e degli indicatori ormonali e metabolici pertinenti (IGF-I e relative proteine leganti, Insulina, C-peptide, stato ossidativo e potenziale antiossidante del siero, composizione in acidi grassi dei fosfolipidi plasmatici, testosterone, estradiolo, glicemia, trigliceridemia, colesterolo, proteina reattiva C)
8) Attivazione di un ambulatorio per la menopausa, per ora orientato prevalentemente alle pazienti oncologiche che non possono essere trattate con terapia ormonale sostitutiva
9) Ambulatorio di endocrinologia per la prevenzione del cancro.
10) Attivazione di un programma di conferenze periodiche di prevenzione del cancro, rivolte sia ai pazienti dell'Istituto sia alla popolazione generale.
11) Attivazione di una ricerca prospettica sul valore prognostico dei livelli di insulina e di testosterone nelle donne ricoverate per carcinoma della mammella
12) Attivazione di una ricerca retrospettiva sul valore prognostico della glicemia sui casi di carcinoma della mammella operati negli ultimi 10 anni (oltre 10000 casi) .
13) Pianificazione di un sito di comunicazione con i mnedici di medicina generale per fornire informazioni sintetiche sui fattori di rischio prevenibili e sulle attività del progetto.
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| Risultati attesi: |
Garantire ai pazienti dell'INT, degli altri IRCCS associati e agli utenti del servizio di risk assessment che potranno trovare una risposta adeguata alla loro domanda di prevenzione.
Valutazione del rischio associato ai livelli plasmatici degli indicatori endocrino-metabolici in studio.
Monitoraggio dell'attività e dei suoi effetti a medio e lungo termine per migliorare l'efficienza delle prestazioni, la predittività degli algoritmi di rischio, e l'efficacia complessiva dell'intervento
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| Risultati conseguiti: |
Conferma che opportune modifiche della dieta, volte a ridurre la resistenza insulinica, riducono la biodisponibilità di IGF-I e di ormoni sessuali.
Dimostrazione che la diminuita disponibilità di insulina e di ormoni sessuali è associata alla diminuzione di recidive del carcinoma mammario.
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| Indicare gli elementi di
innovatività del progetto: |
La prevenzione primaria clinica, cioè rivolta alle persone (in contrapposizione alla prevenzione ambientale/comunitaria) si basa sulla valutazione del rischio individuale e sulla prescrizione di cambiamenti di stile di vita e/o rimedi chemiopreventivi.
La valutazione del rischio è prodotta dalla integrazione di procedure
- anamnestiche (famigliarità, stile di vita, esposizione a cancerogeni specifici)
- cliniche (antropometria, lesioni pretumorali)
- endocrino/metaboliche (dosaggi sierici di ormoni, fattori di crescita, proteine leganti, marker di stato ossidativo e di potenzialità antiossidante, marker metabolici)
- genetiche (ricerca di mutazioni di geni ad alta penetranza, polimorfismi genetici).
L'integrazione di queste informazioni alimenta algoritmi di prevenzione primaria individualizzata che vengono progressivamente modificati e aggiornati in base all'informazione acquisita dal follow-up dell'utenza stessa.
Altri elementi importanti di innovatività sono:
- l'attivazione di un' Unità di ricerca/intervento sulla prevenzione dei danni da fumo
- l'attivazione di un' Unità di corsi di cucina per i pazienti e per la popolazione
- l'attivazione di un' Unità di consulenza dietologica orientata specificamente alla prevenzione del cancro
- l'attivazione di un canale di comunicazione fra Istituti di ricerca e medici di base per un aggiornamento continuo sulle conoscenze di rilevanza preventiva.
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| Indicare gli elementi di
trasferibilità del progetto: |
Negli ultimi anni la ricerca eziologica ha prodotto importanti risultati che possono essere traslati in programmi preventivi specificamente mirati ai meccanismi elencati sopra:
- La supplementazione con cocktail antiossidanti a dosi fisiologiche (inferiori ai LARN) si è dimostrata capace di ridurre lo stress ossidativo e l'incidenza di tumori nei soggetti con bassi livelli sierici di antiossidanti (gli studi di chemioprevenzione con vitamine o oligoelementi ad alte dosi, invece, non hanno avuto successo).
- I nostri studi randomizzati di intervento alimentare hanno dimostrato che una dieta mirante ad abbassare i livelli di insulina può ridurre significativamente la biodisponibilità di ormoni sessuali e fattori di crescita, nonchè danni metabolici da radicali liberi.
- Le prostaglandine proinfiammatorie possono essere ridotte, oltre che da farmaci antiCOX, riducendo l'apporto calorico o semplicemente il rapporto arachidonico/omega-3 nella dieta.
Gli stessi fattori alimentari che stanno alla base del rischio neoplastico sottendono con meccanismi diversi anche ad un alto rischio cardiovascolare, metabolico (diabete, osteoporosi, dislipidemie), neurodegenerativo (Alzheimer), e di alcune condizioni autoimmunitarie; nonché, con crescente evidenza, al rischio di recidive nei pazienti oncologici.
Gli interventi attivati prevedono una fase di valutazione di efficacia e di congruità economica i cui risultati saranno utili al trasferimento dell'esperienza ad altre istituzioni.
Dalla sperimentazione dei corsi di cucina ci si attendono inoltre elementi per trasferirne l'esperienza alla refezione dei pazienti ricoverati e alla mensa per il personale, con l'obiettivo di trarne linee guida per la ristorazione collettiva.
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| Parte
3: ASPETTI SPECIFICI |
| PARTNERSHIP |
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| Il progetto è stato realizzato
in partnership con altri soggetti? |
X Associazioni di rappresentanza di particolari categorie di malati
X Medici di medicina generale
X Altro (specificare)
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Associazione pazienti:
- Attive come Prima;
- Salute Donna. |
| Indicare, per ciascun partner,
il ruolo svolto nel progetto: |
Diffusione dell'informazione sulle iniziative di prevenzione e organizzazione di incontri pubblici. Influenzare e modificare la cultura della popolazione sugli stili di vita per salvaguardare lo stato di salute.
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| COINVOLGIMENTO UTENTI E
CUSTOMER SATISFACTION |
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| Con quali modalità gli utenti/destinatari
sono stati coinvolti nella definizione del progetto? |
X Coinvolgimento delle associazioni di rappresentanza
X Altro (specificare)
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Conferenze periodiche. |
| E' stata effettuata una
segmentazione dell'utenza? |
X Si (specificare)
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Soggetti sani;
Soggetti ad alto rischio genetico;
Soggetti con storia di neoplasie. |
| Dopo l'implementazione del
progetto sono state effettuate indagini di customer satisfation? |
X No
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Sono in fase di pianificazione. |
| Indicare i vantaggi/benefici
per i destinatari finali del progetto: |
Riduzione di rischio di ammalarsi di cancro e di altre patologie degenerative. |
| COMUNICAZIONE E FORMAZIONE |
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| Sono state effettuate azioni
di comunicazione sul progetto o sui nuovi servizi derivati dal
progetto? |
X Inserzioni stampa (nazionale e/o locale)
X Reti televisive(nazionali e/o locali)
X Radio(nazionali e/o locali)
X Opuscoli, brochures informative
X Altro (specificare)
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Congressi scientifici nazionali e internazionali. |
| Sono state effettuate azioni
di comunicazione specifiche per particolari target? |
X Medici di medicina generale
X Associazioni di rappresentanza dei malati e terzo settore
X Altro (specificare)
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Corsi/Conferenze a studenti e a genitori delle scuole. |
| ORGANIZZAZIONE E RISORSE |
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| Costo complessivo del progetto: |
€ 500.000,00 |
| Professionalità coinvolte: |
epidemiologi, genetisti, nutrizionisti, pneumologi, endocrinologi, gastroenterologi, ginecologi, senologi e sociologi. |
| Il progetto ha comportato
nuove modalità organizzative? |
X Si (specificare)
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Integrazione a matrice tra Dipartimenti di ricerca e Dipartimenti di clinica medica. |
| Descrivere sinteticamente
le soluzioni/cambiamenti organizzativi adottati: |
Riunioni periodiche tra ricercatori interessati, genetisti, laboratoristi e clinici per la gestione integrata sia dei pazienti che dei progetti di ricerca. |
| Il progetto ha richiesto
una formazione specifica per il personale? |
X Si (specificare)
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Più seminari istituzionali. |
| Sono state effettuate azioni
di comunicazione interna? |
X Si (specificare)
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Seminari istituzionali |
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